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橈動脈入路后循環(huán)動脈瘤栓塞術

神外團隊—濱州劉洪恩

<h3>患者老年女性，突發(fā)意識障礙入院。神經系統(tǒng)查體：神志不清，時有煩躁，Hunt-hess分級3-4級。顱腦CT提示，自發(fā)性蛛網膜下腔出血，改良FISHER分級3-4及。該患者年齡大，出血量大，病情重，考慮為后循環(huán)動脈瘤破裂出血可能性大。手術的困難之處不在于動脈瘤本身，而在于入路。術中幾次打退堂鼓，幾經和家屬溝通交流，家屬對治療主動積極，耗費接近四個小時完成了全腦血管造影+動脈瘤栓塞術。</h3> <h3>先行的造影非常困難，胸腹主動脈有一S型扭曲，使用單彎造影管完成雙側頸總動脈及左側椎動脈的選擇造影。均未見明顯動脈瘤，雙側后交通動脈未開放。左側椎動脈發(fā)育細，起始部迂曲，遠端至于小腦后下動脈，無法顯示基底動脈及遠側血管。</h3> <h3>右側頭臂干造影可見鎖骨下動脈起始部迂曲，右側椎動脈起始部迂曲，造影導管在鎖骨下動脈近端無法穩(wěn)定造影，更無法進入椎動脈。無法完成右側椎動脈造影，找不到出血病灶?？紤]行右側橈動脈入路，完善檢查，并進一步治療。</h3> <h3>橈動脈存在變異，從腕部尺側發(fā)出，兩次穿刺，6F動脈鞘順利置入橈動脈。橈動脈出現血管痙攣。</h3> <h3>5F單彎造影管造影提示，右側椎動脈起始部迂曲，整個路徑迂曲，導管很可能無法進入右側椎動脈或者不穩(wěn)定。泥鰍導絲多次嘗試，終于將造影管帶入右側椎動脈，只能維持在椎動脈V1段。</h3> <h3>右側椎動脈造影提示，多發(fā)動脈瘤-左側大腦后動脈瘤、基底動脈瘤。根據動脈瘤形態(tài)及出血部分，大腦后動脈瘤伴有子瘤，考慮為責任動脈瘤；但基底動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，應一并處理。</h3> <h3>栓塞思路：橈動脈痙攣，并且血管路徑迂曲，6F導引導管很可能無法進入椎動脈或無法穩(wěn)定，加重橈動脈痙攣。那只能選擇5F導引導管了。第一步，將5F造影管進入椎動脈C2水平；第二步，單微管經5F造影管栓塞大腦后動脈瘤；第三步，用血流導向裝置“半密網”Lvis支架放置在基底動脈，覆蓋基底動脈瘤瘤頸，減少破裂出血的幾率。</h3> <h3>普通泥鰍導絲無法將造影導管帶至C2水平，換作泥鰍加硬導絲，一波三折，終于將造影導管穩(wěn)定放置在C2水平。單微管順利將大腦后動脈瘤完全栓塞。</h3> <h3>然后，經造影管將半密網支架Lvis3.5*15mm支架放入右側大腦后動脈至基底動脈，覆蓋基底動脈瘤瘤頸。</h3> <h3>本例手術的難點和亮點在于入路，只要入路可達，動脈瘤栓塞本身并無特殊。在常規(guī)股動脈入路失敗的情況下，橈動脈穿刺入路同樣可以直搗黃龍、克敵制勝。</h3>