<h3> "時(shí)間就是大腦，時(shí)間就是生命"。靜脈溶栓時(shí)間窗4小時(shí)，機(jī)械取栓6小時(shí)。機(jī)械取栓是急性顱內(nèi)大血管閉塞的有效方法。血管再通率高，臨床預(yù)后較好。 但病人就診時(shí)超過6小時(shí)如何治療?</h3><h3> 2017年11月11日《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志在線發(fā)表了“DAWN”（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo）研究的中期分析結(jié)果。其研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)主要包括了三個(gè)方面：（1）已知患者最后處于正常狀態(tài)的時(shí)間與就診的間隔在6-24小時(shí)之間；（2）存在頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或大腦中動(dòng)脈M1段的閉塞；（3）就診時(shí)的神經(jīng)功能缺損程度與梗死體積明顯不匹配。入組患者被隨機(jī)分配接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療加血管內(nèi)取栓治療或僅接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。中期分析的結(jié)果顯示，取栓治療顯著改善了90天的功能預(yù)后，取栓組24小時(shí)的血管再通率顯著高于藥物治療組，兩組間90天的癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡率沒有顯著差別。因中期分析結(jié)果達(dá)到了預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，研究已被提前終止。</h3><div> 值得關(guān)注的可能是患者選擇中的另一重要標(biāo)準(zhǔn)：即神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度和梗死體積的不匹配。大動(dòng)脈閉塞性卒中患者能夠從血管再通治療中獲益有兩個(gè)前提，一是能夠?qū)崿F(xiàn)有效的血管再通和組織再灌注，二是存在一定體積的需要挽救，而又可以挽救的腦組織，可以挽救是指組織還沒有發(fā)生不可逆壞死，需要挽救意味著如果不能及時(shí)恢復(fù)有效血流灌注，組織最終會(huì)進(jìn)展至不可逆壞死，也就是通常所說的半暗帶組織。</div><div> DAWN研究結(jié)果令人振奮，一下子把前循環(huán)大血管閉塞取栓時(shí)間窗從6小時(shí)擴(kuò)展到24小時(shí)。DAWN的研究結(jié)果能夠推廣到真實(shí)世界中效果也不錯(cuò)。但是如果遇到大血管閉塞，導(dǎo)絲都過不去咋辦?</div><div> 1.放棄?______患者希望渺茫!</div><div> 2.繼續(xù)?______如何破解?______"霸王硬上弓"。如何硬上?</div><div> 且聽我娓娓道來。。。。。。</div><div> 患者，男，65歲，糖尿病，高血壓多年。突發(fā)意識(shí)障礙，失語，左側(cè)肢體偏癱13小時(shí)入院。</div><div> 時(shí)間院前已經(jīng)延誤不少，快速溝通，造影直奔主題，左側(cè)偏癱，病變血管在右側(cè)。先進(jìn)行右側(cè)造影，結(jié)果如下:</div><div> 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處盲端。____這是做神經(jīng)介入醫(yī)生最不愿意看到的結(jié)果了____再通難度極大!</div> <h3> 看看對(duì)側(cè)是否代償。天啊哪，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竟然只供應(yīng)同側(cè)大腦中動(dòng)脈，對(duì)右側(cè)一點(diǎn)都不代償。</h3> <h3> 看看后循環(huán)是否代償:左椎動(dòng)脈造影，通過軟膜支有部分代償。內(nèi)心些許安慰!</h3> <h3> 那還等什么? 開通右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈吧!</h3><div> 特殊材料準(zhǔn)備:</div><div> 1.8F動(dòng)脈鞘，8F的導(dǎo)引導(dǎo)管（由于手頭沒有6F長(zhǎng)鞘，8F的導(dǎo)引導(dǎo)管截短，充當(dāng)長(zhǎng)鞘，必要時(shí)也可以放支架）</div><div> 2. 6F的navion.</div><div> 3. Solitaire支架（6mmX 20'm).</div><div> 4.rebar_18微導(dǎo)管。</div><div> 5..14in的Avigo微導(dǎo)絲。</div><div><br></div><div> 治療直奔主題:5F的造影管充當(dāng)"中間導(dǎo)管"，套上截短的8F的導(dǎo)引導(dǎo)管，在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下直達(dá)右頸總動(dòng)脈分叉前，路途后____，頸內(nèi)起始處盲端。</div> <h3> 不知導(dǎo)絲能否通過盲端，"殺出一條血路":</h3><h3> 1.先用泥鰍導(dǎo)絲頭端探路，試著通過，_____根本行不通，每次泥鰍導(dǎo)絲頭端直接從頸內(nèi)盲端滑向頸外動(dòng)脈，無果。</h3><h3> 2.用較硬的PT微導(dǎo)絲，希望從盲端探出通路，歷時(shí)5分鐘，也無果。</h3><h3> </h3><h3> 下一步如何辦?</h3><h3> 1. 放棄? 告訴患者家屬: " 臣妾盡力了! 臣妾做不到!" 況且術(shù)前已告知家屬，可能做不通。此時(shí)收手，醫(yī)生輕松，也不丟人。但是患者肯定恢復(fù)無望，甚至 "犧牲" 。</h3><h3> 2. 再想想辦法______使出"武林秘籍"，"霸王硬上弓" __________把泥鰍導(dǎo)絲倒過來用，用硬的一端"對(duì)峙"盲端，小心翼翼，導(dǎo)管緊跟，邊走邊"冒煙" ,_____終于殺出一條血路:原來盲端變成一線天了! （各位客官，<font color="#ed2308">且注意，危險(xiǎn)操作，且勿模仿!!!!</font>_____中間還是有許多小竅門的，感興趣可以私聊）。</h3> <h3> 果斷把泥鰍導(dǎo)絲恢復(fù)正常使用，注意:綠色箭頭標(biāo)注的"一線天"的遠(yuǎn)端血栓很多。</h3> <h3> Navion大管腔導(dǎo)管"一路抽吸" ,收獲頗豐，謹(jǐn)慎低壓"冒煙":好神奇啊，居然大部分通了，只剩下大腦中動(dòng)脈不顯影了。</h3><h3> </h3> <h3> 接下來的操作就簡(jiǎn)單多了，微導(dǎo)管穿過M1血栓造影，明確血栓長(zhǎng)度。<br></h3> <h3> 支架到位。</h3> <h3> 支架釋放后，低壓造影。M1部分再通。</h3> <h3> SWIMMING技術(shù)，navion頭端達(dá)頸內(nèi)"T"形處。</h3> <h3> "三慢一快"，結(jié)合Solumbra技術(shù)，收獲多多，看看血栓有多長(zhǎng)!</h3> <h3> 取栓1把后造影，通了! TICI=2b。</h3><h3> 哎，又是1把取通，取2把的感覺久違了（偷樂）!</h3> <h3> 結(jié)束戰(zhàn)斗，局部麻醉手術(shù)，術(shù)后即刻N(yùn)IHSS下降5分。</h3><h3> 即刻CT，核心梗死區(qū)造影劑外滲。</h3> <h3> 術(shù)后24小時(shí)CT, 造影劑吸收，右半球再灌注水腫。圍手術(shù)期注意脫水。</h3> <h3> 看看血管如何? CTA:右頸內(nèi)動(dòng)脈依然顯影存在。</h3> <h3> 顱內(nèi)CTA: 大腦前動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈安好。</h3> <h3> 再看看腦灌注，也不錯(cuò)啊。</h3> <h3> 血管存在，灌注不錯(cuò)，患者恢復(fù)有望。</h3><h3> 五一勞動(dòng)節(jié), 真勞動(dòng)!</h3><h3> 最后用一句打油詩結(jié)束此文，順祝各位朋友五一節(jié)快樂!</h3><h3> 支架取栓顯神通，</h3><h3> 腦梗恢復(fù)有希望。</h3><h3> 血栓堅(jiān)硬心莫慌，</h3><h3> 君可霸王硬上弓。</h3><h3><br></h3>