人生時(shí)時(shí)處處面臨選擇，譬如說，千嬌百媚的七仙女已經(jīng)被你用定身法定住了，猴急猴急的你，是選擇把摘下來的蟠桃直接啃還是榨汁喝？ 在支架輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，首先你要選擇用什么支架，如果你選了LVIS支架，那么然后，你就要面臨選擇LVIS支架的規(guī)格。對于新手來講，這兩個(gè)選擇都費(fèi)思量。先說支架的選擇，現(xiàn)在國內(nèi)最常用的輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的支架有下列四種：史賽克新一代Neuroform EZ，強(qiáng)生Enterprise，EV3 Solitaire，Microvention LVIS。第一種是開環(huán)式支架，后三種是閉環(huán)式支架; 前三種是雕刻型支架，最后一種是編織型支架。應(yīng)當(dāng)說這四種支架各有千秋，基本通用。但對于寬頸的小動(dòng)脈瘤特別是直徑小于3mm的微小動(dòng)脈瘤，我更傾向于選擇網(wǎng)眼更小、網(wǎng)絲更密的LVIS支架，它能夠?qū)椈扇?shí)施可靠的“定身法”，眼里揉不“出”沙子。Enterprise和Solitaire支架因其網(wǎng)眼較大，所以臨床上可能會(huì)遭遇彈簧圈逃逸的窘境。Neuroform EZ雖說網(wǎng)眼也足夠小，但它的輸送系統(tǒng)要比LVIS的輸送系統(tǒng)更粗，相應(yīng)順應(yīng)性和靈活性就會(huì)打折扣。由于支架的選擇不是本文重點(diǎn)，所以就點(diǎn)到為止了。本文的重點(diǎn)是LVIS支架規(guī)格的選擇。 LVIS支架的最常用規(guī)格有3.5*15，3.5*20，4.5*15，4.5*20，4.5*30，前面的數(shù)字是支架直徑，后面的數(shù)字是支架長度，單位是mm。長度選擇不需要太糾結(jié)，按照支架說明書，瘤頸寬度（mm）加14mm是支架必要長度，也就是說支架在瘤頸兩端至少需要各搭住7mm的距離。為什么其他支架只要求在瘤頸兩端各搭住4mm的距離就夠呢？你別忘了，LVIS支架兩端各有2mm的無效距離！這是從理論角度的選擇，從實(shí)踐角度講，小動(dòng)脈瘤可以選比理論值稍短一些的支架，但中大型動(dòng)脈瘤還是要選擇足夠長度甚至超長的支架，因?yàn)槟阋浞挚紤]到編織型支架在瘤頸處（也就是載瘤動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)帲┑亩逊e和縮短效應(yīng)，而且你要避免支架陷入大動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。 LVIS支架直徑的選擇講究多一些。從大體原則上講有兩點(diǎn)，第一點(diǎn)，載瘤動(dòng)脈就近不就遠(yuǎn)或者說就粗不就細(xì)，換言之要以近心端載瘤動(dòng)脈直徑為準(zhǔn)選擇支架，因?yàn)檩d瘤動(dòng)脈都是近心端較粗，支架選細(xì)了肯定貼不了壁。第二點(diǎn)，支架直徑向下兼容向上封頂，例如，3.5的支架適用于直徑小于3.8mm的載瘤動(dòng)脈，4.5的支架適用于直徑小于4.8mm的載瘤動(dòng)脈，也就是說，額定直徑的支架有個(gè)頂多0.3mm的膨脹區(qū)間。掌握了這兩點(diǎn)，你是不是就能所向披靡了呢？臨床實(shí)踐告訴你：非也。因?yàn)檠懿皇菬焽瑁瑹焽枋侵蓖沧?，血管不是，血管?huì)有轉(zhuǎn)彎，會(huì)有痙攣，會(huì)有狹窄，甚至血管的截面不是圓的而是橢圓的，面對各種“變態(tài)”的血管，你咋選支架？下面就讓一個(gè)實(shí)戰(zhàn)病例帶你飛一會(huì)兒。 女性患者，27歲，頭痛病史，右側(cè)未破裂性垂體上動(dòng)脈瘤，這是右ICA造影三維重建。 測量值，瘤體2.5*2.4mm，瘤頸2.5mm，為微小、相對寬頸動(dòng)脈瘤。載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端（C2段）直徑3.2mm，近端（C3段）直徑3.5mm。 繼續(xù)在這個(gè)角度測量載瘤動(dòng)脈更遠(yuǎn)端和更近端的直徑，C1段3.2mm，C4段3.7mm。從這個(gè)測量值看，選擇3.5*15的LVIS支架應(yīng)該是合理的。 但我們換個(gè)角度再測量，發(fā)現(xiàn)ICA的截面根本不是圓的，而是扁的，這個(gè)角度測量C2段直徑3.3mm，C3段直徑則寬達(dá)4.3mm，根據(jù)就粗不就細(xì)的原則，那么還是選用4.5*15的LVIS更加天經(jīng)地義吧？ 6F Guiding到位，工作角度路圖。 平行式操作，Headway21送入右MCA，Echelon10（頭端塑成豬尾形）送入瘤內(nèi)，無敵，但當(dāng)經(jīng)Headway21釋放LVIS 4.5*15時(shí)，麻煩來了，在虹吸部前膝處，無論如何推甩支架，支架均擰成繩狀無法張開，最后不得不回收支架。我以“支架質(zhì)量有問題”為由退貨，但我頓悟根本不是支架質(zhì)量有問題，而是我的選擇有問題，是支架選大了，應(yīng)該選3.5*15的才對。但為了不計(jì)費(fèi)，只能讓廠家背黑鍋了。 重新做路圖發(fā)現(xiàn)ICA C2段痙攣，幸不嚴(yán)重。在Guiding的高壓灌注（500ml NS）中加入尼莫同（2mg），痙攣很快緩解。 果然，LVIS 3.5*15支架的釋放順風(fēng)順?biāo)捕藦堥_不充分是受置于瘤腔的Echelon10微導(dǎo)管的影響，所以不必?fù)?dān)心。在支架的嚴(yán)密保護(hù)下，經(jīng)Echelon10依次送入QC-2-4-3D，Microplex10-1.5-3，1-2，1-1，完全栓塞動(dòng)脈瘤。 填塞結(jié)束，一撤出Echelon10，LVIS支架的尾端立馬完全張開。沒完，Traxcess14微導(dǎo)絲弓背通過支架，并引導(dǎo)Echelon10微導(dǎo)管在支架內(nèi)部輕柔按摩，重要的按摩按三次，以進(jìn)一步加強(qiáng)支架的貼壁性。 術(shù)后畫風(fēng)滿意。 這個(gè)病例告訴我們，在血管截面是扁的還帶拐彎兒的情況下，選擇支架寧小勿大，否則在拐彎處支架容易擰成繩張不開。