<div> 頭頸部血管狹窄是導(dǎo)致腦血管事件的主要原因。腦梗死不是單純腦血管的狹窄所致，可能在頸部血管，所有腦血管病人都不能忽視頸部血管的篩查。同時(shí)應(yīng)注重“腦心同治”，很多腦血管病患者可能合并心血管疾患，同時(shí)也應(yīng)注意心血管病的篩查。</div><div> </div> <h3> 患者 男性 71歲</h3><h3>主訴:發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄5天。</h3><h3>現(xiàn)病史:緣于入院前5天因前列腺增生癥擬行前列腺電切術(shù)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，為進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄而就診。<br></h3><div><br></div><div> 入院查頸動(dòng)脈彩超、頭頸部CTA發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄、右側(cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄。<br> 追問病史：近3年來間斷發(fā)作視物模糊，持續(xù)約2-3分鐘可緩解，視物模糊無規(guī)律性。</div><div>既往史：既往2013年行心臟冠脈支架置入術(shù)，術(shù)后未規(guī)律復(fù)查及口服藥物。<br>個(gè)人史：否認(rèn)煙酒藥物及特殊飲食嗜好。<br>入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)無陽(yáng)性定位體征。<b></b><i></i><u></u><sub></sub><sup></sup><strike></strike><br></div> <h3><font color="#010101">頸動(dòng)脈彩超發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈重度狹窄（見下圖）?</font></h3> <h3><font color="#010101">頭頸部CTA：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄。（如下圖）?</font></h3> <h3><font color="#010101">核磁共振平掃及灌注，未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死。</font></h3> <h3><font color="#010101">核磁共振灌注掃描CBF發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額顳葉低灌注表現(xiàn)。?</font></h3> <h3><font color="#010101">患者既往有冠脈支架植入病史，復(fù)查冠脈CTA了解冠脈情況?</font></h3> <h3><font color="#010101">腦血管造影了解腦血管代償情況?？梢娪覀?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部為重度狹窄，表現(xiàn)為閉塞前病變。?</font></h3> <h3><font color="#010101">進(jìn)行3D旋轉(zhuǎn)造影</font></h3> <h3><font color="#010101">右側(cè)頸總動(dòng)脈造影可見顱內(nèi)段右側(cè)大腦前動(dòng)脈未見顯影。且頸外動(dòng)脈比頸內(nèi)動(dòng)脈顯影早。?</font></h3> <h3><font color="#010101">右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影可見右側(cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄，?</font></h3> <h3><font color="#010101">右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影可見V4段中度狹窄?</font></h3> <h3><font color="#010101">并可見經(jīng)后交通動(dòng)脈向前循環(huán)代償供血?</font></h3> <h3><font color="#010101">進(jìn)行左側(cè)頸總動(dòng)脈造影，可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄。</font></h3> <h3><font color="#010101">左側(cè)頸總動(dòng)脈造影，顱內(nèi)段可見經(jīng)前交通動(dòng)脈向右側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈代償供血。?</font></h3> <h3><font color="#010101">左側(cè)頸總動(dòng)脈造影側(cè)位。?</font></h3> <h3><font color="#010101">左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影可見左側(cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄閉塞前表現(xiàn)，并可見頸升動(dòng)脈經(jīng)肌支匯合代償。?</font></h3> <h3><font color="#010101">在進(jìn)行腦血管造影后，程建業(yè)主任組織大家進(jìn)行討論，把各個(gè)問題逐一考慮和探討。</font></h3> <div>多發(fā)性血管狹窄，如何進(jìn)行治療最安全？</div><div><font color="#ed2308">a</font>.該患者左側(cè)椎動(dòng)脈長(zhǎng)段纖細(xì)，幾乎閉塞，治療開通困難，而且風(fēng)險(xiǎn)極大，所以決定不予以治療。右側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，僅有起始部局限性狹窄，有治療價(jià)值，可以支架植入；</div><div><font color="#ed2308">b</font>.雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的狹窄亦為重度狹窄，表現(xiàn)為閉塞前病變，均有治療價(jià)值，此兩處病變可以進(jìn)行支架植入，亦可頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，此兩處病變?nèi)绻瑫r(shí)植入支架，由于患者心率偏慢，平常60多次/分，可能導(dǎo)致患者頸動(dòng)脈竇刺激心率血壓進(jìn)一步下降，術(shù)后難以維持血壓及心率。</div><div><font color="#ed2308">c.</font>如果兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，有可能在術(shù)中阻斷血流時(shí)間較長(zhǎng)，其他血管不能進(jìn)行血流代償，導(dǎo)致腦血管事件發(fā)生，可致偏癱失語等，甚至出現(xiàn)后循環(huán)梗死情況。</div><div><font color="#ed2308">d</font>.如果雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄一側(cè)內(nèi)膜剝脫，另一側(cè)支架植入，是先進(jìn)行內(nèi)膜剝脫，還是先進(jìn)行支架植入呢？頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄支架植入術(shù)相對(duì)快捷，血流阻斷時(shí)間短，對(duì)顱內(nèi)缺血影響較輕，應(yīng)該先進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)，待顱內(nèi)血流改善后，再進(jìn)行另一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。</div><h3><font color="#ed2308">e.</font>如果進(jìn)行支架植入，是先進(jìn)行椎動(dòng)脈支架植入還是先進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入呢？如果先進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入，可能因?yàn)橹Ъ軐?duì)頸動(dòng)脈竇的刺激引起心率血壓下降，如果這時(shí)右側(cè)椎開口還是重度狹窄，會(huì)導(dǎo)致后循環(huán)缺血，后循環(huán)梗塞風(fēng)險(xiǎn)較大。所以還是要先進(jìn)行右側(cè)椎動(dòng)脈起始部的球囊擴(kuò)張支架植入，隨后再進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)。</h3><div><font color="#ed2308">f</font>.兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，先進(jìn)行哪一側(cè)的支架植入呢？先左側(cè)還是先右側(cè)呢？左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄較右側(cè)重，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度比右側(cè)快，狹窄更嚴(yán)重，而且右側(cè)大腦前動(dòng)脈供血較差，左側(cè)頸總動(dòng)脈造影可見經(jīng)前交通動(dòng)脈向右側(cè)大腦前動(dòng)脈供血代償，所以改善左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的供血可代償整個(gè)顱內(nèi)供血要多一些。</div><div> 經(jīng)過一系列的討論，最終程建業(yè)主任指導(dǎo)，由高雪亮博士和付增彬副主任醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程順利，按預(yù)定方案，行右側(cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)，再行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)，二期行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄手術(shù)干預(yù)。</div><div><br></div><div>首先進(jìn)行了右側(cè)椎動(dòng)脈起始部重度狹窄的球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)，應(yīng)用球擴(kuò)支架快速成型，擴(kuò)張到位，支架位置滿意，血流立即改善。?</div><h3><br></h3> 在麻醉科的保駕護(hù)航下，逐步執(zhí)行下一步方案，隨即進(jìn)行左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄支架植入術(shù)，由于極重度狹窄，先應(yīng)用小球囊預(yù)擴(kuò)張后導(dǎo)入血流保護(hù)裝置，再用大球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張滿意后，植入支架，血管狹窄明顯改善，顱內(nèi)血流灌注速度比術(shù)前明顯增快。<font color="#ff8a00">?</font> <h3><font color="#010101">術(shù)后患者血壓心率偏低，應(yīng)用多巴胺升壓升心率治療?；颊咴V頭腦比術(shù)前清晰，視物清晰。</font></h3> 適逢2020年“新冠肺炎”疫情，本來擬行間隔1個(gè)月進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄二次手術(shù)，由于疫情影響，間隔了3個(gè)多月才進(jìn)行第二次手術(shù)。來院進(jìn)行復(fù)查，并擬行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄手術(shù)治療，患者及家屬要求盡早手術(shù)并盡早出院，向家屬交流后可行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄剝脫術(shù)或者支架植入術(shù)，支架植入術(shù)如果順利的話，可于術(shù)后4-5天出院，如果進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可能要多住院一周。經(jīng)商議后表示可先造影評(píng)估并嘗試支架植入術(shù)。造影如下： 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈交界處有一“蹼”形成。 左側(cè)頸總動(dòng)脈造影可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢。 右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影可見右側(cè)椎動(dòng)脈支架卡腰變形。 造影見右側(cè)椎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄，和家屬溝通病情，行右側(cè)椎動(dòng)脈起始部椎動(dòng)脈支架球囊擴(kuò)張術(shù)，予以應(yīng)用藥物涂層球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后血流改善。 嘗試進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)，經(jīng)反復(fù)嘗試，微導(dǎo)絲微導(dǎo)管難以進(jìn)入右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)和家屬溝通后予以行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。 完善各種術(shù)前準(zhǔn)備后，順利進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。 下圖為術(shù)前右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的重度狹窄。 下圖為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄剝脫后狹窄解除。 術(shù)后6天出院。 <div>總結(jié)：</div><h3> 該例患者擬行前列腺增生電切術(shù)，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及后循環(huán)血管重度狹窄，如果患者進(jìn)行全麻，術(shù)中可能出現(xiàn)低血壓等血壓波動(dòng)情況，可能誘發(fā)腦卒中（腦梗死），加之患者術(shù)后可能應(yīng)用止血藥物，術(shù)后自身凝血功能應(yīng)激性增強(qiáng)，更有可能導(dǎo)致腦梗死的概率增加。頸動(dòng)脈彩超簡(jiǎn)便易行，人體無害，我院患者大于50歲在全麻手術(shù)前，常規(guī)檢查頸動(dòng)脈彩超，可篩查出頸動(dòng)脈狹窄，防范腦血管事件的發(fā)生。</h3><div> 多發(fā)性腦血管狹窄，每一個(gè)狹窄處理的先后順序可能影響患者預(yù)后，血流代償以及血流動(dòng)力學(xué)的改變，對(duì)患者腦供血均有影響，所以要步步為營(yíng)，逐個(gè)破解。對(duì)合并雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及椎動(dòng)脈狹窄患者要首先改善后循環(huán)狹窄，根據(jù)血流代償情況進(jìn)行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的支架植入或者內(nèi)膜剝脫治療。</div><h3><b></b><i></i><u></u><sub></sub><sup></sup><strike></strike><br></h3> 在孫士江書記為領(lǐng)導(dǎo)核心的院領(lǐng)導(dǎo)班子的鼎力支持下，組建了神經(jīng)重癥科，自2019年12月成立神經(jīng)重癥以來，成功救治各種神經(jīng)重癥患者百余例，各種顱腦外傷、腦血管病手術(shù)、腦腫瘤術(shù)后等患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)危險(xiǎn)期，使河北省中醫(yī)院的神經(jīng)疾患患者救治能力邁上新臺(tái)階，進(jìn)入新時(shí)代。 <div><br></div><div> 河北省中醫(yī)院神經(jīng)外科在孫士江書記、郭登洲院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)班子的支持下，在程建業(yè)主任的領(lǐng)導(dǎo)下，目前分為腦血管病專業(yè)組、腦腫瘤專業(yè)組、顱腦外傷專業(yè)組、脊柱及功能神經(jīng)外科組、神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)組、神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)組等多個(gè)亞專業(yè)，可開展各種顱腦腫瘤、顱腦外傷、腦血管病的介入及開刀手術(shù)（血管搭橋、內(nèi)膜剝脫、動(dòng)脈瘤夾閉等）、脊柱脊髓腫瘤、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛的微血管減壓、神經(jīng)內(nèi)鏡下顱底腫瘤切除等多種高難度手術(shù)。</div><div>河北省中醫(yī)院神經(jīng)外科電話：0311-69095611</div><div>地址：河北省石家莊市中山東路389號(hào)</div>