一例大型后交通動脈瘤顯微手術(shù)夾閉病例經(jīng)驗分享安康市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 李從進 <h3> 顱內(nèi)大型動脈瘤目前仍屬于難治和治療風(fēng)險極高的腦血管疾病，其手術(shù)死亡率、致殘率高，安康市中心醫(yī)院神外一病區(qū)于近日完成一例顱內(nèi)大型后交通動脈瘤夾閉術(shù)。 </h3><h3> 手術(shù)由神外一病區(qū)主任李從進副主任醫(yī)師主刀，助手羅顯華主治醫(yī)師，在麻醉科、手術(shù)室的密切協(xié)作下完成。目前病人病情基本平穩(wěn)，術(shù)后復(fù)查CTA，動脈瘤完全夾閉，載瘤動脈、后交通動脈（Pcom）等重要血管保護完好，繼續(xù)治療康復(fù)中。</h3> <h3> 患者王xx，女，59歲，以"突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐5小時"主訴入院。</h3> <h3> 入院CT平掃：蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦室內(nèi)積血，考慮動脈瘤破裂可能性大。<br></h3> <h3> 入院CTA檢查：提示右側(cè)大型后交通動脈瘤<br></h3> <h3> 進一步行DSA全腦血管造影：提示右側(cè)大型后交通動脈瘤，右側(cè)后交通動脈粗大，P1段纖細，屬胚胎性大腦后動脈。</h3> <h3> 動脈瘤再破裂風(fēng)險極高，隨時危及患者生命，必須盡快手術(shù)！但此種大型顱內(nèi)動脈瘤治療難度和風(fēng)險極高，即便手術(shù)，死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也很高。</h3> <h3> 手術(shù)方案：</h3> <h3> 支架鋪助介入栓塞？</h3> <h3></h3><h3> 由于動脈瘤體型巨大，瘤頸寬，同側(cè)后交通動脈粗大，發(fā)自瘤體，脈絡(luò)膜前動脈（Achom）發(fā)自瘤頸部，同側(cè)P1纖細，因此介入治療存在的問題有：1、由于術(shù)中涉及到后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈等重要血管的保護問題，介入栓塞難度高，存在栓塞失敗的可能；2、栓塞過程中后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈閉塞的風(fēng)險很高，一旦閉塞，就會危及患者生命；3、動脈瘤栓塞不全或復(fù)發(fā)的機率高；4、花費巨大。</h3> <h3> 開顱手術(shù)夾閉？</h3> <h3> 可能存在的問題有：1、瘤體巨大，顯露困難或無法顯露，造成動脈瘤無法手術(shù)夾閉；2、患者后交通動脈很粗大，且發(fā)自瘤體，同側(cè)大腦后動脈P1段十分纖細，在塑形夾閉動脈瘤時，既要使動脈瘤夾閉完全（夾閉不全易復(fù)發(fā)和再破裂），還必須確保后交通動脈通暢；3、術(shù)中動脈瘤破裂風(fēng)險很高，甚至可能因無法控制出血而不得不行動脈瘤孤立夾閉術(shù)，但患者顱內(nèi)前后循環(huán)代償很差，從而造成術(shù)后病人大面積腦梗、腦疝、死亡的后果！</h3> <h3> 經(jīng)綜合考慮兩種手術(shù)方案的利弊，并征得家屬同意，最終治療方案：開顱動脈瘤夾閉術(shù)。</h3> <h3> 手術(shù)體位與切口：右側(cè)翼點入路</h3> <h3> 術(shù)中情況：</h3> <h3> 術(shù)中TCD：載瘤動脈通暢，動脈瘤夾閉完全，瘤內(nèi)無血流信號。</h3> <h3> 術(shù)后復(fù)查</h3> <h3>手術(shù)體會：</h3> <h3> 1、顱內(nèi)大型動脈瘤屬于難治性及手術(shù)風(fēng)險很高的腦血管疾病，必須做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括CTA檢查、DSA全腦血管造影等，做好術(shù)前評估和手術(shù)預(yù)案，選擇最佳手術(shù)方式； </h3><h3> 2、對于這種后交通段大型動脈瘤，術(shù)中必須保護好后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈及穿支血管，以免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；</h3><h3> 3、術(shù)中盡可能使動脈瘤得到充分顯露，可借助臨時阻斷等措施，使動脈瘤得到充分減張后，再予以夾閉，如顯露不佳，切忌不可盲目施行夾閉，以免招致動脈瘤破裂或無法處理的嚴(yán)重后果；</h3><h3> 4、在復(fù)合手術(shù)室條件下進行此類手術(shù)具有極大的優(yōu)勢。</h3> <h3>主刀醫(yī)師簡介：</h3><h3> 李從進，1994年畢業(yè)于西安醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，本科學(xué)歷，神經(jīng)外科副主任醫(yī)師，現(xiàn)任安康市中心醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)主任，神經(jīng)外科腦血管病專業(yè)學(xué)科帶頭人，安康市醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會常委，陜西省保健協(xié)會神經(jīng)外科分會委員。從事臨床工作25年，先后于2007年2月至2008年2月在西安交大一附院神經(jīng)外科，2014年8月至2015年9月在上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科，2017年4月至2017年7月在北京安貞醫(yī)院腦卒中中心進修學(xué)習(xí)。曾在上海華山醫(yī)院進行了嚴(yán)格的顯微血管吻合、腦血管搭橋及顯微神經(jīng)外科手術(shù)訓(xùn)練，在北京安貞醫(yī)院進行了規(guī)范的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和手術(shù)操作訓(xùn)練。擅長顱內(nèi)動脈瘤顯微外科手術(shù)夾閉與介入栓塞，腦動靜脈畸形（AVM）、硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（CCF）、海綿狀血管瘤等腦血管疾病，煙霧病、頸動脈狹窄等缺血性腦血管病，以及高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)、腦脊髓腫瘤、腦積水、顱腦創(chuàng)傷及各種神經(jīng)重癥患者的救治。每年主刀完成包括顱內(nèi)動脈瘤夾閉與介入栓塞等各種腦血管病手術(shù)近百例，以及其他各種手術(shù)150余例，曾主刀完成我市首例頸內(nèi)動脈眼段大型動脈瘤夾閉術(shù)、小腦后下動脈瘤夾閉術(shù)，以及急性大血管閉塞性腦卒中機械取栓術(shù)。核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文7篇。參與完成省、市級科研項目2項，主持市級科研新技術(shù)項目一項。</h3><h3> 目前主要開展顱內(nèi)動脈瘤等各種腦脊髓血管疾病的神經(jīng)介入和顯微外科手術(shù)，急性大血管閉塞性腦卒中機械取栓術(shù)，以及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）治療頸動脈狹窄等缺血性腦血管疾病。（聯(lián)系電話：18992556300）</h3> <h3>助手簡介：</h3><h3> 羅顯華，男，主治醫(yī)師，碩士研究生，畢業(yè)于西安交通大學(xué)（臨床醫(yī)學(xué)七年制），師從著名的神經(jīng)外科專家宋錦寧教授。參與腦、脊髓腫瘤；腦血管??；三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣；腦外傷、高血壓腦出血等各種神經(jīng)外科疾病手術(shù)，特別對腦外傷、高血壓腦出血、腦血管病的診治有深刻體會，于2018年在全國著名的神經(jīng)外科中心—天津市環(huán)湖醫(yī)院進修學(xué)習(xí)腦血管病。在國家級核心期刊發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文7篇，其中第一作者2篇。微信號：664765162</h3>