<p> 尊敬的各位院領導和同事。我是胸外科醫(yī)生劉鵬。疫情期間不便聚會，首先感謝大家百忙之中來觀看指導我的進修匯報。我于2019年六月份到上海胸科醫(yī)院進修學習一年，今天主要是將上海胸科醫(yī)院管理經(jīng)驗和胸外科專業(yè)的學習心得向大家匯報一下。希望可以讓大家更好的了解目前胸外科發(fā)展的趨勢，以及胸外科疾病該如何抉擇，更好的去幫助身邊的有這方面需要的患者。</p> <p>上海市胸科醫(yī)院創(chuàng)建于1957年，為我國最早建立的集醫(yī)療、教學、科研為一體的，以診治心、肺、食管、氣管、縱隔疾病為主的三級甲等專科醫(yī)院。1957年起被衛(wèi)生部指定為全國心胸外科進修基地，1988年起成為原上海第二醫(yī)科大學教學醫(yī)院，2005年成為上海交通大學附屬胸科醫(yī)院。</p><p>上海市胸科醫(yī)院在胸部外科領域具有鮮明的臨床優(yōu)勢，2019年胸外學科年手術量超14000例，其中，三四級（高難度）手術數(shù)占手術總數(shù)的比例繼續(xù)保持上海最高，胸腔鏡微創(chuàng)手術所占比例接近90%。</p> <p>胸外科醫(yī)院食管亞?？?。在李志剛主任的引領下科室常規(guī)開展食管癌胸腔鏡下各種治療常規(guī)術式，并且挑戰(zhàn)難度，大量開展了結腸代食管重建、空腸代食管重建、復雜氣管食管瘺、新輔助根治性放化療之后再手術等各類復雜高難度食管手術。關注食管良性疾病診治，熟練開展包括胃食管反流、食管裂孔疝、賁門失弛緩癥、食管憩室、良性食管狹窄、食管化學傷、燒傷等全部非腫瘤疾病的專業(yè)技術。國內率先開展胃食管反流性疾病的磁力環(huán)手術方式。</p> <p>李志剛</p><p>上海市胸科醫(yī)院主任醫(yī)師</p><p>胸外科副主任，食管外科主任</p><p>美國胸外科協(xié)會Graham Fellowship</p><p>中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會委員</p><p>中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會委員</p><p>中華醫(yī)學會胸心血管外科分會食管學組委員</p><p>CSCO食管癌專業(yè)委員會委員</p><p>中國醫(yī)師協(xié)會上海市胸外科分會 食管學組組長</p> <p>李志剛主任機器人食管癌手術超500臺。目前排名全球第一。圖為達芬奇機器人培訓基地揭幕儀式。</p> <p>協(xié)助李志剛主任食管癌機器人手術i</p> <p>此次胸科醫(yī)院進修指導老師 葉波教授 （右一）中國協(xié)和醫(yī)科大學 心胸外科博士 碩士生導師。2014-2015年公派全世界排名第一的腫瘤醫(yī)院MD Adson腫瘤醫(yī)院及杜克大學、華盛頓大學醫(yī)院院及加拿大多倫多總醫(yī)院學習。擅長胸腔鏡肺癌，食管癌及縱隔腫瘤，胸廓畸形，手汗癥等胸科疾病的手術治療。</p> <p>進修期間協(xié)助李志剛，孫益峰主任。陳銘，黃平，張杰，周建新，華容，李斌等多位教授。每周參與二十余臺手術，從基本的胸腔鏡扶鏡手開始，逐步完善完善個人的操作技能，強化手術步驟及要點，目前能獨立完成胸腔鏡下三野清掃食管癌根治術，肺葉及肺段切除，縱隔腫瘤，膈疝，手汗癥等常見胸科手術。</p><p>對胸腔鏡下復雜的食管癌術式、縱隔巨大腫瘤切除和肺袖式切除氣管重建等手術的適應癥，手術方式選擇，操作技巧要點有了更深刻的理解。 </p><p> 對機器人手術、熒光胸腔鏡手術、3D胸腔鏡手術、Tubeless手術、多原發(fā)肺GGO的電磁導航/CT引導穿刺微波消融，內鏡下食管胃粘膜病變治療等當前胸外前沿技術有了全面了解。</p><p>掌握了Mimics軟件肺的三維重建技術指導手術方案制定。</p><p>進修最后一月去內鏡室觀摩學習，已熟悉掌握纖維氣管鏡，胃鏡操作?；菊莆樟藝中g期患者吸痰，鏡下活檢及治療措施。</p><p>圖為葉教授指導下行單操作孔下肺癌根治術 </p> <p>復合手術室</p> <p>日常工作情況 </p><p> 每天早七點科室早教班，李志剛主任支持下匯報當前手術患者資料，決定新入患者的診療方案，當天及明日患者手術方案和人員安排。交班后完成換藥，拔管，出入院患者病歷及手續(xù)。按照分組情況去完成手術安排。早晚二次查房。無論手術進行到多晚，術后對當日手術患者查房后才下班。發(fā)現(xiàn)問題及時處理。</p><p>圖為李志剛主任現(xiàn)場畫圖演示結腸代食管等復雜手術的詳細要點。</p><p>結腸代食管癌根治術，食管氣管瘺切除術，全喉癌根治胸大肌皮瓣代食管手術等既往我們認為是食管外科禁區(qū)，高難度的手術在這里已成為常規(guī)性操作。顛覆以往的很多認知。給于一些晚期食管癌患者生的希望。 </p> <p>科室定期請放療科，化療科等相關舉辦一些前沿性實用性的學術講課交流。相關科室關系融洽，相互協(xié)作性良好。胸外疾病的術前新輔助治療率接近60%，患者生存期明顯提高受益匪淺。</p><p>注重和國內專家相互交流學習，定期舉行網(wǎng)上手術演示，請胸外科領域國內知名的專家進行手術交流。參加各種學術論壇講課，提高和彌補手術技巧。</p><p>建立科室數(shù)據(jù)庫，關注國內國際學科前沿動態(tài)。重視科研和教學。</p> <h3>高效的手術離不開麻醉，護理及后勤人員的完美銜接和支持。出入手術室，擺體位有專職護工處理。術者，護理和麻醉人員分工明確，手術輪轉時間基本上在三十分鐘左右接臺繼續(xù)下一臺。</h3> <h3>手術室內病歷系統(tǒng)和影像系統(tǒng)實時同步，患者資料基本信息化處理。</h3> <h3>麻醉后動態(tài)氣管插管監(jiān)視方便及時有效吸痰等氣道維護</h3> <p>麻醉醫(yī)生在模擬影像系統(tǒng)下進行復雜氣管插管演練。</p> <h3>各種穿刺于彩超下引導進行，提高準確性和節(jié)省時間。</h3> <p>國內胸外科頂尖教授的學術論壇</p><p>進修期間通過參加各種專業(yè)論壇講座和手術演示，學習胸外科疾病最新的治療指南，對于胸外科疾病能夠正確的選擇最佳的治療措施，有利于患者全面康復。</p> <p>上海胸外科并發(fā)癥論壇</p> <p>蘇州肺移植論壇</p> <p>浙江臺州全國食管外科大會</p> <p>國內肺移植第一人 陳靜瑜教授</p> <p>孫益峰主任主持的食管良性疾病研討會</p> <h3>美敦力公司的動物實驗課</h3> <h3>動物實驗操作</h3> <p>強生公司技能培訓合影</p> <h3>參加強生公司的技能培訓課程</h3> <p>結業(yè)證書</p> <h3>各種課外輔導授課</h3> <p>解剖課外輔導</p> <p>胸科醫(yī)院食管疾病治療共識</p> <p>食管手術切除指南</p><p>T1a腫瘤（累及黏膜，但未侵入黏膜下層），可以考慮EMR（內鏡下黏膜切除）+消融或在有經(jīng)驗的中心進行食管切除術。</p><p><br></p><p>累及黏膜下層（T1b）或更深的腫瘤可通過食管切除術進行治療。</p><p><br></p><p>T2-T3 N0或T2-T3 N+；雖然多個或多站淋巴結轉移是相對的手術禁忌癥，但也應結合年齡和身體狀態(tài)（PS評分）加以綜合考慮。</p> <p>食管疾病的治療</p><p>早期食管病變。內鏡下剝脫or胸腔鏡下食管切除術？</p><p>T1a 如果病變適合內鏡治療，首選內鏡下黏膜切除或黏膜剝離術。 </p><p>如果病變過長>3cm或過寬>3/4周徑或侵及黏膜下層或有可疑淋巴結轉移，建議行外科手術治療 。</p><p>T1b以上 食管局部淋巴結轉移率高，需要胸腔鏡下食管切除及縱隔淋巴結清掃。</p><p><br></p> <p>累及粘膜下層后淋巴結轉移率大幅度提高，所以需要食管外科切除</p> <p>內鏡下剝離 綜合評估患者的腫瘤分化程度，身體的手術耐受度，腫瘤術后并發(fā)癥和長期生活質量的要求。</p><p><br></p><p>臨床上粘膜剝離后局部食管狹窄率和腫瘤復發(fā)患者并不少見。如何正確的評估患者準確分期至關重要。</p> <p>食管開放手術切口* 微創(chuàng)手術</p><p>我們?yōu)槭裁醋鑫?chuàng)手術？</p><p> 微創(chuàng)手術優(yōu)點：</p><p> 一、創(chuàng)口小：胸部微小切口，0.5cm至3cm。不撐開肋骨，不影響胸廓完整性。</p><p> 二、疼痛輕：患者肋間神經(jīng)術中擠壓損傷小。</p><p> 三、康復快：術后疼痛輕，呼吸影響小等。大大減少了對器官的損傷和對器官功能的干擾，使術后康復時間縮短。</p><p> 四、出血少：手術過程中流血少。微創(chuàng)手術視野比較清楚，血管處理會更精細，加上采用超聲刀等先進止血儀器，有助于減少出血量。</p><p> 五、腫瘤治療徹底：手術視野清晰，腫瘤淋巴結清掃更徹底，更加符合腫瘤治療原則。尤其是右側微創(chuàng)食管癌根治術（手術入路選擇）能清掃全胸腔淋巴結，這是傳統(tǒng)的左側開放手術切口無法做到的。</p><p> 六、術前心肺功能評估要求更小，以往肺功能差無法耐受開放手術的患者仍可以經(jīng)胸腔鏡手術，部分胸腔粘連及肺功能極差患者可以行經(jīng)縱隔入路的充氣縱隔鏡食管癌切除手術。</p> <p>胸腔鏡下微創(chuàng)手術 食管體位 </p><p>食管癌微創(chuàng)手術主要的手術方式包括 ：</p><p>胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除（胃食管頸部吻合，McKeown MIE）</p><p>胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除（胃食管胸內吻合，Ivor-Lewis MIE）</p><p>經(jīng)頸部小切口充氣縱隔鏡食管切除</p><p>經(jīng)食管裂孔食管癌微創(chuàng)切除</p> <p>胸腔鏡食管手術胸部操作切口</p> <p>胸腔鏡食管手術腹部操作體外切口</p> <p>微創(chuàng)手術的淋巴結清掃是開放手術無法比擬的。也避免了大切口手術后疼痛，心肺功能障礙等一系列問題</p><p>食管癌左右側喉返神經(jīng)鏈的淋巴結轉移率很高，淋巴結清掃徹底與否和患者術后生存率關系密切，而且可以對患者準確的術后分期指導后續(xù)治療方案。</p> <p>左右喉返神經(jīng)的淋巴結轉移率＞20%</p> <p>頸部淋巴結清掃的常規(guī)原則：</p><p>上段食管癌，彩超 CT發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結腫大的情況，低分化的中下段食管有潛在轉移性的情況。</p> <p>食管癌三野淋巴結清掃，和顧海勇教授合作完成的頸部淋巴結清掃術后顯示</p> <p>術中制作的管胃</p><p>合適的管狀胃制作極大的降低了患者術后吻合口瘺發(fā)生率，減少了術后胸悶，腹脹，反酸等癥狀發(fā)生。</p> <p>頸部管狀吻合最常用。還有三角吻合，T型吻合，split吻合，overlap吻合等多種食管胃吻合方式</p> <p>裂孔疝的分型和手術方式</p> <p>胃食管反流性疾病治療選擇 </p> <p>協(xié)助張杰教授完成的雙鏡聯(lián)合（胃鏡+腹腔鏡）Nissen胃底折疊術 ，治療返流性食管炎患者</p> <h3>胃反流疾病胃底折疊術</h3> <p>食管反流性疾病 磁力環(huán)置入術</p> <h3>食管平滑肌瘤</h3> <p> 內鏡下平滑肌瘤剝離術</p> <p>平滑肌瘤 胸腔鏡下剝脫</p> <p>近5cm的平滑肌瘤，內鏡下完整剝離</p> <p>內鏡下經(jīng)皮胃穿刺造瘺術中</p> <h3>食管不典型增生的內鏡下消融手術</h3> <p>參與的高難度食管外科手術展示，因為復雜手術目前為了腫瘤清掃的徹底性和手術風險的可控性，胸腔鏡微創(chuàng)治療仍存在一些手術瓶頸仍然以開放手術為主，所以圖片限于專業(yè)人士學習，胸外科手術的微創(chuàng)治療選擇后面我會詳細說明。</p><p>外侵粘連嚴重的上段食管癌根治術。頸部切口表現(xiàn)，胸骨劈開聯(lián)合頸部和上胸部淋巴結清掃。</p> <p>空腸間置術后體外用于觀察血運情況的指示空腸。</p> <p>空腸間置術中情況</p> <h3>右半結腸代食管加頸清掃術后切口</h3> <h3>結腸代食管術術中游離的結腸表現(xiàn)</h3> <p>食管癌全喉切除，胸大肌皮瓣代食管患者術后切口表現(xiàn)</p> <p>食管氣管瘺修補術后片子，肋間肌填充食管，心包膜修補氣管</p> <h3>縱隔腫瘤，術中血管置換</h3> <p>左上肺癌 支氣管及肺動脈雙袖切手術</p> <p>肺外科治療</p> <p>手術室有專職定位穿刺ct。根據(jù)手術進行情況，手術房間安排好下一臺手術接患者和定位的輪轉次序。定位后盡快安排手術治療。</p> <p>小結節(jié)穿刺定位 </p><p>目前常用定位方式：</p><p>美蘭染色劑</p><p>局部組織膠體注射</p><p>定位針穿刺放置倒刺或彈簧圈定位針</p><p>支氣管下磁導航引導穿刺放置甜甜圈</p> <p>胸科醫(yī)院先進的支氣管鏡磁導航下肺結節(jié)定位切除</p> <p>磁導航引導下放置結節(jié)定位彈簧圈</p> <h3>肺結節(jié)電子支氣管鏡下穿刺消融</h3> <p>肺結節(jié)分類和處理</p><p>GGO患者的臨床預后普遍較好。根據(jù)既往報道的中國患者數(shù)據(jù)來看，純GGO、部分實性GGO和實性結節(jié)的5年RFS率分別為100%、87.6%和73.2%。這與國外文獻報道的數(shù)據(jù)大體一致，比如Hattori等研究者發(fā)現(xiàn)診斷為ⅠA期肺腺癌的GGO患者，其5年總生存（OS）率達到91.2%，實性結節(jié)則為68.9%。因此，最新的肺癌TNM分期中，將部分實性結節(jié)中的實性部分大小作為判斷腫瘤T分期的標準</p> <p>微創(chuàng)，不僅僅是手術創(chuàng)傷如何在外科技術上盡可能地減小，還應有盡量避免創(chuàng)傷（無癥狀良性肺結節(jié)手術或浸潤前病灶的切除范圍過大）、盡量延遲接受創(chuàng)傷（惰性結節(jié)可隨訪觀察較長時間）的內涵。</p> <p>術中冰凍切片病理可有效指導GGO病變的切除策略。</p><p>對浸潤性腺癌患者行肺葉切除加系統(tǒng)淋巴結清掃，</p><p>對AAH/AIS/MIA患者進行肺段或楔形切除，不進行淋巴結清掃。</p><p>AIS和MIA患者接受亞肺葉切除，無淋巴結清掃，5年RFS為100%</p> <p>NCCN指南推薦孤立性的純磨玻璃樣結節(jié)。對于小于直徑5mm的純磨玻璃結節(jié)三月隨訪。</p><p>隨訪期間結節(jié)直徑增加或出現(xiàn)實性成分的直徑大于5mm的磨玻璃結節(jié)，必須接受手術切除(非活檢)。</p><p><br></p> <p>文獻報道純磨玻璃GGO為主的病變，淋巴結無轉移，系統(tǒng)的淋巴結清掃可能是不必要的。</p><p>楔切，段切，葉切對純磨玻璃GGO5年生存率是一樣的。</p><p>。</p> <p>結節(jié)術中切開表現(xiàn)</p><p>NCCN指南（非小細胞肺癌）指出，亞肺葉切除術，即肺段切除術或肺楔形切除術，在不增加手術風險且技術允許的前提下可用于以下情況：（1）肺功能差或因其他嚴重合并癥，而不能耐受肺葉切除術；（2）CT提示為肺內周圍型非侵襲性病變（指位于肺實質外側1/3），且病變直徑≤2cm，并具有以下任一特征：病理證實為單純的原位腺癌（AIS）；CT 隨防1 年以上高度懷疑為惡性腫瘤，磨玻璃樣成分≥50%；影像學檢查證實腫瘤倍增時間≥400d；</p> <p>肺分期</p> <p>單孔 &兩孔 &三孔？</p><p>安全的前提下腫瘤清掃更徹底為第一原則。</p><p>自己最熟悉的方式就是最合適的。</p><p>單孔對器械配置和手術助手要求更高。</p><p>單孔往往需要更長的切口，對比二孔的損傷可能更大。</p><p>手術技術不成熟時而且耗費時間更多，不利于患者康復。</p><p>單孔術后引流管放置偏高，影響切口愈合。</p> <p> 以下為部分獨立完成的手術資料，部分為整理后手術視頻可以點擊觀看。</p><p><br></p><p>肺隔離癥血管，右肺下葉切除術</p> <p>術中異常增粗肺隔離癥血管</p> <p>分離血管視頻</p> <p>術后術野顯示</p> <p>mimics做的肺部解剖三維重建。尖后段動脈共干，前段動脈單獨，葉間有小的前段動脈返支。</p> <p>術前評估更加準確直觀。手術中可以更好的避免損傷重要血管組織，尋求最佳手術策略，極大的提高手術安全性。</p> <p>氣腹機下縱隔腫瘤切除術。氣腹加壓對于縱隔組織的顯露尤其重要。</p> <p>左肺尖后段結節(jié)</p> <p>左肺尖后段切除，術中靜脈注射造影劑（吲哚美綠）染色顯示段間平面良好。</p> <p>尖后段結節(jié)切除視頻</p> <p>右肺葉間裂腫瘤，行右下葉聯(lián)合右上葉后段聯(lián)合切除，術后術野如圖</p> <p>目前回醫(yī)院上班二周來在楊公政主任指導下已完成三臺肺手術，包括右肺癌上葉后段切除。 單孔肺大泡手術。左肺癌上葉切除。</p><p>右肺尖段肺大泡患者系反復發(fā)作，肺組織壓縮嚴重，保守治療無效的年輕患者。</p><p>術后剪輯視頻</p> <p>胸腔鏡下左肺上葉切除術視頻 </p><p> 醫(yī)院新進的4k腔鏡顯示系統(tǒng)，初次應用效果不錯。</p> <p>李志剛主任指導下發(fā)表的第一作者的文章。</p> <p>限于篇幅僅選取部分經(jīng)典的圖片了，胸科醫(yī)院的進修之行雖收獲滿滿，但更加意識到自己與各位老師的差距之大。無論是各位老師嚴于律己的工作態(tài)度，還是爐火純青的操作技能，時時鞭策我不斷進步。</p> <p>最后根據(jù)自身的親身經(jīng)歷談談發(fā)現(xiàn)疾病到底要不要到上及醫(yī)院去治療的話題。</p><p>上及醫(yī)院的實力毋庸置疑，但要根據(jù)具體病情和需求去決定才是理性的選擇。確實屬于疑難復雜的情況還是要到?？频尼t(yī)院去解決困難。我們醫(yī)院從2016年就已經(jīng)逐漸開展了食管肺等微創(chuàng)手術治療，像一些簡單的小結節(jié)，肺葉肺段，早期食管癌等手術需要，我們基層醫(yī)院的人員實力和設備已經(jīng)是完全沒問題的了。</p><p>外出就醫(yī)的困難：</p><p>路途遙遠，吃住不便。</p><p>報銷比例低，轉診手續(xù)復雜，為了手術的方便高耗值器械使用比例高，費用普遍高于當?shù)蒯t(yī)院好幾倍。</p><p>門診掛號看病預約要一周左右，尤其是床位緊張，等待周期長，檢查困難。術后急于出院周轉患者存在并發(fā)癥隱患。</p><p>手術室一天安排緊張時手術等待時間長，有時候結節(jié)定位完了上一臺未結束增加術前疼痛時間。</p><p>大型醫(yī)院的門診掛號未必能找到相關專業(yè)的權威專家，治療未必就是最好的選擇。而熟悉業(yè)務領域的地方醫(yī)生請來會診手術的專家絕對都是很優(yōu)秀的權威人士。</p><p>大型醫(yī)院的儀器設備也不都是高大上的，有些陳舊的腔鏡器械不必基層醫(yī)院好多少。</p><p>圖為等待結節(jié)定位的肺切除患者情況。</p> <p>胸外科的一點新的體會，不當之處請見諒，歡迎大家相互交流學習。</p><p>聯(lián)系電話：13854891198</p>