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甲狀腺癌各種手術(shù)切除方式適用情況

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院-黎明

<p>　　甲狀腺癌最常見(jiàn)的組織類(lèi)型有四種：甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、甲狀腺濾泡狀癌（FTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）和未分化癌（ATC），其中乳頭狀癌和濾泡狀癌統(tǒng)稱(chēng)為分化型甲狀腺癌。針對(duì)不同的病理類(lèi)型，不同的分期，其手術(shù)治療方案不一樣。常用的手術(shù)治療方式主要包括單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)、單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺葉大部切除或次全切除術(shù)、全/近全甲狀腺切除術(shù)以及淋巴結(jié)是否清掃及清掃范圍 。合理的腺體切除范圍可有效的降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后 。而由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在甲狀腺癌患者中常見(jiàn)，清掃淋巴節(jié)在治療甲狀腺癌手術(shù)中非常重要，但是否需進(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃一直存在爭(zhēng)議 。目前內(nèi)鏡輔助手術(shù)、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)、納米炭混懸液對(duì)淋巴結(jié)的顯示、術(shù)中甲狀旁腺激素測(cè)定等各項(xiàng)新技術(shù)已大大提高了甲狀腺癌手術(shù)的成功率，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而未分化癌因?yàn)槠鋹盒猿潭雀?，生長(zhǎng)迅速，早期即可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床上常不行手術(shù)，直接采取外放射治療。</p> <p>　　一、單側(cè)甲狀腺腺葉+ 峽部切除術(shù)</p><p>指南建議對(duì)于癌灶小于 1 cm、沒(méi)有腺體外侵犯、臨床上無(wú)明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (cN0) 的患者，這類(lèi)小的、單發(fā)的、腺體內(nèi)癌灶，且患者無(wú)頭頸部放射史、無(wú)家族性甲狀腺癌史、臨床未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若無(wú)明確的對(duì)側(cè)切除指征，可采取單側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)。該術(shù)式創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，保留了甲狀腺功能，且術(shù)后對(duì)側(cè)腺葉即使出現(xiàn)癌變，再次手術(shù)也不困難。但這種術(shù)式可能遺漏對(duì)側(cè)甲狀腺內(nèi)的未發(fā)現(xiàn)的微小病灶（目前雙側(cè)甲狀腺癌在臨床上也已比較多見(jiàn)），且不利于術(shù)后 131I 治療。但。</p> <p>　　二、單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺葉大部切除或次全切除術(shù)</p><p>目前國(guó)內(nèi)臨床上普遍采用此手術(shù)方式，其在較大程度上切除可能存在的對(duì)側(cè)甲狀腺微小癌灶，降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率；若對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉再次出現(xiàn)癌腫，無(wú)需手術(shù)切除，用 131I 消除殘留腺體即可；并發(fā)癥發(fā)生率較低，和單側(cè)腺葉切除術(shù)比較無(wú)明顯差異。</p> <p>　　三、全/近全甲狀腺切除術(shù)</p><p> 美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南中指出癌灶大于 4 cm、明顯的腺體外侵犯 (cT4)、臨床上有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (cN1) 或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (cM1) 者應(yīng)行腺體全切或近全切。對(duì)于癌灶大于 1 cm 且小于 4 cm、無(wú)腺體外侵犯的 cN0 者可以采取腺體全切、近全切或單側(cè)腺葉切除 。其中甲狀腺濾泡狀癌由于易侵犯血管，易轉(zhuǎn)移，因此臨床應(yīng)該采用全甲狀腺切除術(shù)。該種手術(shù)方式便于術(shù)后采用 131I 檢查復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及治療，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率，并避免二次手術(shù)的并發(fā)癥。但是全/近全甲狀腺切除術(shù)后，患者將不可避免地發(fā)生永久性甲減，亦有部分患者甲狀旁腺功能受損，以及喉返神經(jīng)損傷的概率增大。</p> <p>　　四、頸部淋巴結(jié)清掃范圍</p><p> 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在甲狀腺癌患者中常見(jiàn)，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)率和死亡率增高的危險(xiǎn)因素 。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例相對(duì)高，國(guó)內(nèi)傾向于對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。對(duì)于術(shù)前檢查明確或可疑有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，亦應(yīng)清掃。</p> <p>　　五、淋巴結(jié)分區(qū)</p> <p>　　六、甲狀腺癌分期</p>