<p>那些年腰椎間盤突出癥手術(shù)時，我們踩過的坑</p><p>來源《骨科時間 》</p><p>先來看一則病例：</p><p>患者男,31 歲,腰痛、右下肢酸痛 7 個月,時輕時重,未行診治,近一月來疼痛加重,行走困難。</p><p>查體:下腰變直,腰生理活動度:前屈70°,后伸10°,左側(cè)彎20°,右側(cè)彎15°,腰 4、5和腰骶棘間壓痛,腰4、5棘旁偏左叩壓時向左下肢放射痛。左直腿抬高50°,加強(qiáng)試驗(+),左足底感覺減退,左跟腱反射減弱。右直腿抬高 80°,感覺正常,雙下肢肌張力、肌力正常。膝反射正常。</p><p>椎管造影:腰3、4椎間盤膨出,腰4、5椎間盤突出。</p><p>圖片</p><p>X 線片:腰椎輕度增生,骶椎腰化。</p><p>圖片</p><p>治療:手術(shù)取4、5腰椎為中心后正中切口,4、5腰椎右側(cè)椎板開窗,摘除4、5腰椎椎間盤,手術(shù)順利。術(shù)后第1、2天感覺腰痛減輕,第三天仍感腰痛,右足麻木。術(shù)后半月傷口愈合拆線,復(fù)查X線片提示3、4腰椎右椎板缺如,與術(shù)前X線片和椎管造影片對照,發(fā)現(xiàn)患者骶椎腰化,手術(shù)定位錯誤,錯將3、4腰椎椎間盤當(dāng)4、5腰椎椎盤摘除，導(dǎo)致手術(shù)失敗。</p><p>圖片</p><p>「 失誤原因分析 」</p><p>腰椎間盤突出手術(shù)發(fā)生失誤多種多樣，除了上述病例外，還有神經(jīng)根切斷、馬尾嚴(yán)重?fù)p傷、失血性休克、腹后壁大血管損傷等。</p><p>1. 發(fā)生定位錯誤：術(shù)前沒仔細(xì)閱讀 X 線片和 CT 片，忽略了患者腰椎骶化和骶椎腰化的解剖變異。</p><p>2. 硬膜囊損傷腦積液漏：多發(fā)生在椎板開窗切除黃韌帶和摘除椎間盤時，特別是椎管狹窄的患者，因椎板增厚，小關(guān)節(jié)內(nèi)聚，黃韌帶增厚與硬膜囊粘連，椎板開窗困難，由于硬膜囊和椎間盤粘連，手術(shù)未能完全分離，盲目咬切椎間盤所致。</p><p>3. 術(shù)中出血：多發(fā)生硬膜外靜脈叢血管破裂出血，特別在椎間盤急性充血，水腫期，更易出血。如果術(shù)者經(jīng)驗不足，手術(shù)缺乏耐心，不能正確處理出血，反復(fù)用吸引器吸引，就會造成出血量增加，嚴(yán)重者可以造成失血性休克。</p><p>4. 神經(jīng)根損傷：神經(jīng)根被切斷，可能由于術(shù)中將神經(jīng)根誤認(rèn)為是突出椎間盤而切除?；蚴怯行┗颊咄怀龅淖甸g盤位于神經(jīng)根下方,若突出較大,神經(jīng)根受壓嚴(yán)重而缺血發(fā)白,難以辨認(rèn)?；蚴怯捎谛g(shù)中出血視野模糊導(dǎo)致。</p><p>過度牽拉神經(jīng)根，可能是神經(jīng)根管狹窄,使神經(jīng)根的牽伸度受限。或是再次手術(shù)時,由于椎管內(nèi)神經(jīng)周圍的癜痕粘連影響神經(jīng)根的顯露及牽拉,因而易受損。</p><p>5.馬尾損傷：多見于椎管狹窄,中央型椎間盤突出和椎間盤脫入椎管內(nèi)的病例。造成原因多發(fā)生在硬膜囊與椎間盤黃韌帶的粘連分離不徹底,術(shù)野暴露不充分,盲目粗暴操作有關(guān)。</p><p>6. 內(nèi)固定不當(dāng)引起的神經(jīng)損傷：對伴有腰椎不穩(wěn)者、椎管狹窄需廣泛切除椎板或關(guān)節(jié)突者、椎間隙狹窄為維持椎體間高度的椎間盤突出癥患者,在切除突出椎間盤的同時,行椎弓根螺釘釘棒(或釘板)系統(tǒng)內(nèi)固定或加做椎體間融合術(shù)。這類手術(shù)常見失誤是椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點軌跡打偏,造成損傷神經(jīng)根或打到椎管內(nèi)損傷馬尾神經(jīng)。</p><p>圖片</p><p>右側(cè)椎弓根釘打入椎管內(nèi)</p><p>「 防治對策 」</p><p>椎間盤不可取的定位方法：</p><p>①采用皮外定位,即將不透光的金屬物放在腰背部預(yù)定手術(shù)的部位,進(jìn)行X線定位。手術(shù)中由于皮膚及軟組織的牽拉,預(yù)先的定位與真正要手術(shù)的節(jié)段常出現(xiàn)偏差,導(dǎo)致手術(shù)失誤;</p><p>②術(shù)中以兩側(cè)髂嵴連線作為L4-5節(jié)段來定位也常常出現(xiàn)失誤,原因是對肥胖者</p><p>兩側(cè)髂嵴不易摸清,有些患者常有腰椎骶化或骶椎腰化;</p><p>③術(shù)中以骶骨定位,即在術(shù)中先找到骶骨,與骶骨相鄰節(jié)段為L5~S1,向上一個節(jié)段為L4-5, 不能作為絕對的標(biāo)準(zhǔn)。對有腰椎骶化或骶椎腰化的患者也常會出現(xiàn)節(jié)段判斷失誤。</p><p>有條件的醫(yī)院,術(shù)中采用C形臂移動X線機(jī)定位是防范節(jié)段判斷失誤的有效方法;無設(shè)備的醫(yī)院術(shù)前采用甲基藍(lán)注射攝片法仍是一種有效的方法。</p><p>防止神經(jīng)根損傷：</p><p>當(dāng)切除相應(yīng)節(jié)段的椎板及黃韌帶后,一定要小心尋找神經(jīng)根,并輕輕將其牽開，防止損傷椎管內(nèi)血管叢,若見椎間盤上面或神經(jīng)根周圍微血管較豐富可用雙極電凝電灼,切忌用單極電凝以防灼傷神經(jīng)。</p><p>對伴有神經(jīng)根管狹窄的患者,手術(shù)中應(yīng)先將神經(jīng)根管擴(kuò)大；對于再次手術(shù)的患者,術(shù)中剝離瘢痕組織最好先從正常組織開始,在瘢痕組織中直接剝離易損傷硬脊膜及神經(jīng)根。</p><p>防止硬膜囊損傷：</p><p>(1)椎板開窗時如椎板厚,小關(guān)節(jié)內(nèi)聚,用椎板咬骨鉗打開椎板較困難,最好用窄骨刀和椎板咬骨鉗相結(jié)合,先用骨刀鑿除部分下關(guān)節(jié)突,椎板鑿薄后用椎板鉗將椎板咬除。黃韌帶顯露后,用小尖刀先于下位椎板的上緣切開其附著處,然后挑起黃韌帶用椎板鉗咬切黃韌帶。</p><p>(2)椎間盤突出物體積較大神經(jīng)根管狹窄者,由于神經(jīng)根失去正常形態(tài),手術(shù)者必須熟悉解剖,警惕神經(jīng)根的變異,不盲目切開椎間盤,用神經(jīng)剝離器探查分離神經(jīng)根,確認(rèn)神經(jīng)根后方可摘除推間盤和擴(kuò)大根管。</p><p>(3)中央型椎間盤突出從一側(cè)摘除時,術(shù)野顯露不好不可勉強(qiáng)摘除,最好兩側(cè)椎板切除或全椎板切除摘取。</p><p>如發(fā)生硬膜損傷,切口小于1cm者可用明膠海綿加脂肪片覆蓋,大于1cm或有缺損者,用五個 0 的線修補。如馬尾斷裂或神經(jīng)根斷裂,修補后效果也不好。如發(fā)生腦積液漏,用棉片保護(hù)好裂口再吸引積液,否則馬尾易吸入引流管。</p><p>防止腰椎硬膜外靜脈破裂：</p><p>吸引出血處,用冷鹽水棉片壓迫。如去除棉片后又出血,可用明膠海綿和棉片壓除緊，進(jìn)一步擴(kuò)大骨窗口,用神經(jīng)剝離器分離椎間盤,將髓核摘除。遇到靜脈血管橫過椎間盤表面,分離前可用雙極電凝燒灼血管后再摘除椎間盤。</p><p>手術(shù)中如突出椎間盤已部分暴露,神經(jīng)根和硬膜囊與椎間盤的關(guān)系也很清楚,分離椎間盤與硬膜囊粘連時視野總被出血阻礙。</p><p>遇此情況不必等出血停止,助手用神經(jīng)剝離器和神經(jīng)拉鉤保護(hù)好硬膜囊和神經(jīng)根，術(shù)者置吸引器管吸引,并切開暴露的椎間盤,用髓核鉗置入椎間隙摘除髓核。為防止損傷腹后壁大血管,髓核鉗應(yīng)在椎體后 2/3 的間隙內(nèi)咬切,過深易造成腹后壁血管損傷。</p><p>防止椎體前方大血管破裂：</p><p>手術(shù)時,髓核鉗不能插入過深,一般成人的腰椎椎體前后徑為3cm左右,手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)髓核鉗插入太深,則應(yīng)特別小心。</p><p>如發(fā)現(xiàn)患者血壓突然下降而手術(shù)者又注意到髓核鉗插入過深,此時應(yīng)疑有椎體前方大血管損傷。</p><p>發(fā)生椎體前方大血管損傷時,立即關(guān)閉后路切口,把患者翻過身來,立即快速輸血,并探查修復(fù)受損血管。</p><p>防止內(nèi)固定不當(dāng)引起的神經(jīng)損傷：</p><p>進(jìn)釘點的選擇極為重要，在腰椎上一椎節(jié)的下關(guān)節(jié)突在內(nèi),而下一椎節(jié)的上關(guān)節(jié)突在外。因此,進(jìn)釘點必須選擇在所要固定椎體的上關(guān)節(jié)突,偏內(nèi)往往將螺釘打到椎管內(nèi)。介紹兩種進(jìn)釘點選擇法:</p><p>① Weinstein 法,于預(yù)定進(jìn)釘椎的上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點作為進(jìn)釘點,該處椎板外緣有一典型的骨嵴,進(jìn)釘方向應(yīng)向內(nèi)偏斜10°,向下偏斜10°~15°</p><p>② Roy- Camille 法,上下關(guān)節(jié)突中央的垂直線與平分二側(cè)橫突的水平線交點下方1mm處垂直進(jìn)入。</p><p>圖片</p><p>防止椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)造成的神經(jīng)根或硬脊膜損傷：</p><p>嚴(yán)格掌握指征，不宜做椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)的情況有：椎間盤中央型突出、伴有明顯椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄的患者、腰椎退行性變伴有明顯腰椎不穩(wěn)者。</p><p>保持視野清晰，視野下的出血便造成紅盲,手術(shù)過程中應(yīng)認(rèn)真止血,不斷沖洗。</p><p>在鏡視下若發(fā)現(xiàn)出血較多而又無法止血時,應(yīng)果斷終止鏡視下手術(shù),采用常規(guī)后入路直視手術(shù)。</p>