昨天在武漢協(xié)和醫(yī)院跟馮軍醫(yī)生合作完成一臺復(fù)雜的腦動脈瘤介入手術(shù)，可以說是個人從業(yè)以來所遭遇的最困難的病例沒有之一。術(shù)中幾度打退堂鼓，但最終耗費四個多小時啃下了這塊硬骨頭。困難之處不在于動脈瘤本身，而在于入路。 首先介紹病例情況，男性，54歲，因突發(fā)頭痛頭暈入院。神經(jīng)系統(tǒng)查體：除頸強外無其它陽性體征。腦CT顯示延髓前方圓形占位，頂枕葉、后縱裂高密度影，考慮SAH。 預(yù)先的造影非常困難，III型弓，胸主動脈弓有一S型扭曲，使用獵人頭造影管、simmon II造影管好不容易才完成四根血管的選擇造影。結(jié)果顯示右椎動脈V4段夾層動脈瘤，左側(cè)前交通動脈瘤?？雌饋磉@兩個動脈瘤都不像SAH的責任動脈瘤，但由于右椎動脈夾層造成的延髓前占位效應(yīng)很明顯，前交通動脈瘤形態(tài)也不太規(guī)則，所以手術(shù)指征還是明確的。 右椎動脈造影（simmon II管頭勉強搭在了右椎動脈開口）顯示V4段梭形動脈瘤，考慮是夾層，因為CT上可見夾層內(nèi)血栓造成的占位。 右椎動脈的行程九曲十八彎 右椎動脈三維重建效果不好，但能辨識右PICA起源于夾層遠心端，所幸夾層并未累及PICA開口。 左椎動脈比較發(fā)達，無異常 左頸動脈造影顯示左前交通動脈瘤，左側(cè)前動脈A2段以遠雙干 右側(cè)前動脈A1段還是存在的，提示栓塞左側(cè)前交通動脈瘤不必刻意保全前交通動脈。 根據(jù)造影結(jié)果制訂介入治療方案：應(yīng)用雙微管技術(shù)囊內(nèi)栓塞左前交通動脈瘤；應(yīng)用雙微管技術(shù)行右椎動脈夾層動脈瘤并載瘤動脈閉塞。前者應(yīng)用雙微管技術(shù)的目的是保證彈簧圈在瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性。后者只是簡單的載瘤動脈閉塞，為什么也要用雙微管技術(shù)呢？主要是因為夾層和PICA開口距離很近，雙微管技術(shù)有助于保證彈簧圈團的穩(wěn)定性，避免其向遠端移位（哪怕是輕微移位）累及PICA開口。由于該患者的SAH為不明原因?qū)е?，所以這兩個動脈瘤的栓塞還是盡量避免支架的應(yīng)用，從而避免抗血小板藥物的應(yīng)用。應(yīng)當說動脈瘤栓塞本身沒什么懸念，但入路是術(shù)者面臨的主要困難。胸主動脈的S型彎曲，III型弓，載瘤動脈的迂曲，一個又一個攔路虎比關(guān)底Boss（動脈瘤）難纏得多！由于前交通動脈瘤入路更遠，所以骨頭還是先揀最硬的啃，計劃先嘗試股動脈入路，如果不可行再考慮右橈動脈入路，直接穿刺頸總動脈作為最后之選。從弓造影看，右椎動脈瘤選取右橈動脈入路應(yīng)該輕松些，事后才知道輕敵了，右椎動脈瘤也不是軟骨頭，其處理難度比前交通動脈瘤有過之而無不及。 手術(shù)按計劃進行，先處理左前交通動脈瘤。第一步，首先嘗試股動脈入路，失??！90cm的6F長鞘在125cm VTK造影管的引導(dǎo)下僅能夠到達左頸總動脈起始部，胸主動脈的S型彎曲犧牲掉了長鞘很長一段長度。第二步，改右橈動脈入路，繼續(xù)失??！如下圖，交換導(dǎo)絲在豬尾造影管的幫助下經(jīng)右橈動脈-右鎖骨下動脈-頭臂干-升主動脈弓順利選入左頸總動脈，但由于過銳的角度，6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管無法跟入，稍加用力即甩入主動脈弓。好吧，一不做二不休，毅然決定行頸動脈直接穿刺。 穿刺左頸總動脈，置入6F動脈鞘，泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)6F Navien進入左頸內(nèi)動脈，由于左頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段迂曲僵硬，Navien只能到達頸內(nèi)動脈巖骨段近心端，無法繼續(xù)深入，此高度足矣！路圖下經(jīng)Navien依次送入兩根Echelon10微導(dǎo)管，管頭均進入瘤腔內(nèi)。 經(jīng)兩根微導(dǎo)管交替送入ev3機械可脫彈簧圈，完全栓塞左前交通動脈瘤。 第一個任務(wù)完成，拔出頸動脈鞘，局部按壓止血，左頸部皮下有少量血腫，但局部松軟。 開始第二個任務(wù)，右椎動脈夾層的栓塞。6F Navien經(jīng)右橈動脈進入右鎖骨下動脈，在Traxcess14+Rebar18的引導(dǎo)下進入右椎動脈，說起來簡單，做起來一波三折。一開始由于追求Navien更高的高度，而椎動脈整個行程又極度迂曲，所以Navien兩次被甩入頭臂干，最后也只能把Navien置于右椎動脈的骨外段，而此時椎動脈入橫突孔處又發(fā)生線狀痙攣，traxcess14微導(dǎo)絲攜Echelon10微導(dǎo)管無法通過痙攣處。2mg尼莫地平加入500ml NS內(nèi)通過Navien緩慢高壓滴注，術(shù)者下臺喝茶。約十幾分鐘后痙攣緩解，兩根Echelon10才得以順利進入右椎動脈V4段的夾層動脈瘤內(nèi)。 微量造影顯示夾層和其遠端的PICA開口有很短的距離 通過一根Echelon10填入首枚三維彈簧圈，遠端的成籃恰好不累及PICA開口，暫不解脫。 通過另一根微導(dǎo)管送入后續(xù)彈簧圈在第一枚彈簧圈的成籃內(nèi)填空，注意不要過線累及遠端的PICA開口，最后相對致密地栓塞夾層腔，并閉塞近心端一小段正常動脈，以防夾層復(fù)發(fā)。 經(jīng)股動脈入路用Simmom II造影管行左椎動脈造影顯示右側(cè)PICA由左側(cè)椎動脈逆向供血。 最后為了放心起見，經(jīng)股動脈入路用VTK造影管復(fù)查了左頸總動脈的造影，顯示左頸總動脈穿刺處沒有滲出，遠端循環(huán)良好，左前交通動脈瘤滿意栓塞，前交通動脈保全。 患者帶氣管插管返病房ICU。手術(shù)開始于昨晚21:30，結(jié)束于今天凌晨1:30。今天中午拔出氣管插管，患者清醒無礙。 小結(jié)：這例手術(shù)的難點和亮點在于入路，只要入路可達，動脈瘤栓塞本身并無特殊。在常規(guī)股動脈入路失敗的情況下，橈動脈入路、直接頸動脈穿刺入路同樣可以直搗黃龍、克敵制勝。本例應(yīng)用的各種導(dǎo)管起到了兵欲善其事必先利其器的關(guān)鍵作用，可圈可點，以出場順序列名如下：5F獵人頭，5F Simmon II，5F VTK，5F豬尾，6F Envoy，6F Navien，Echelon10，Rebar18。 手術(shù)成功，一身輕松，恰好看球，德國險勝！ 封底照片攝于荊州江邊。滾滾長江東逝水，跟醫(yī)者的成就感合拍。