在我的概念里，<font color="#ed2308"><b>執(zhí)念</b></font>不是一個很好的詞，有一點點偏激和固執(zhí)的意思，為了心里的一個想法，容易走上錯誤的道路，因為有了執(zhí)念就很難把握好度。我查了一下<b>百度百科</b>，它是這樣解釋的：執(zhí)念是一種良好的品質，并不是所有人都具備，可什么東西都有其適用的范圍，在某些場合和事情上執(zhí)念就是認真、堅持，而在其他場合上則變成了認死理、鉆牛角尖。似乎不完全和我想的一樣，也有美好的意思。但是我還是認為執(zhí)念不該有，應該是修行過程中需要戒的。<div> 對于腦動靜脈畸形的治療我是存在執(zhí)念：<font color="#39b54a"><b>徹底治愈</b></font>。2015年后期的轉變就是因為不想看到“回頭客”，想努力把畸形治愈，那時還是可以把握好度，有時能夠放下，所以有一些病例不勉強。雖然治愈率只有80%多，但導致的不良后果很低。也許是這些結果激勵了自己，也許是很多挑戰(zhàn)的病例都成功了，“治愈”慢慢變成執(zhí)念，看到一個病例就想把它徹底解決。一些曾經自己適可而止的病例，現(xiàn)在也嘗試一次性解決，這種“<b><font color="#ed2308">貪欲</font></b>”也帶來一些不良后果。這也讓自己有了更多的反思。</div> 今天故事的主人公是一位17歲花季少女，在給她治療過程中我就犯了“貪”的錯誤，從和她父親第一次見面，執(zhí)念就埋下了種子。為什么會這樣，因為她太難了。從2017年開始短短四年中，出了三次血，每次都導致右側肢體肌力下降，70天前更是嚴重到昏迷。雖然第一次發(fā)病就在當?shù)蒯t(yī)院做了造影，確診顱內動靜脈畸形，但由于擔心手術的風險，始終沒有針對畸形進行治療，現(xiàn)在實在扛不住了。來到我們醫(yī)院時，她父親的眼神里帶著期望和恐懼，似有淚光，說著話就哽噎了。讓我瞬間就產生了一種責任感：徹底治好她，否則孩子真的就毀了！ 患者本次入院前4年內三次腦出血，這是其中兩次頭顱檢查結果，右側四幅圖像所示出血導致患者昏迷 本次入院前頭顱CT檢查提示病變沒有占位效應，左側島葉內具有輕度鈣化，左側顳角內存存在一定軟化灶。 頭顱MRI T1 T2像提示左側島葉表面異常血管留空影像，基底節(jié)區(qū)變小 孩子入院，常規(guī)進行術前準備，過程順利流暢。<div> 核磁（MRI）檢查可以看到畸形就在島葉表面，側裂和畸形中間幾乎沒有正常的神經結構，這樣可以避免破壞正常腦組織。DTI可以看到右側神經傳導纖維比左側少了很多，不知是由于出血破壞還是發(fā)育過程中功能異變，后者可能性更大，因為孩子幾次出現(xiàn)肢體問題，都很好地恢復過來。這次入院她自覺右側肢體無力，但是查體基本正常。但正常的傳導纖維緊緊在內側和畸形Nidus相鄰，切除過程中稍有越界就可能導致神經功能障礙，但如果嚴格控制好，是有可能讓患者完好無損的。這是手術難點。<div> 常規(guī)DSA檢查，進一步明確了島葉動靜脈畸形的診斷，幾乎都是來自于豆紋動脈的供血；畸形團相對緊湊，從前到后的薄片狀，但長徑接近5cm；多支靜脈回流，從表淺到深部回流均有。SM分級4級，這是一個有挑戰(zhàn)的病例。</div><div> 集體討論：無并發(fā)癥治愈仍然是治療的方向。由于都是豆紋動脈供血，不考慮畸形栓塞，直接開刀：翼點經側裂入路。盡量不損傷正常腦組織的前提下徹底切除畸形。</div></div> 左側頸內動脈造影側位不同時期的影像，顯示較大面積畸形團，走向乙狀竇的引流靜脈 左側頸內動脈正位造影，提示畸形團在島葉內，存在深部引流。 左側頸內動脈造影動態(tài)正位像 左側頸內動脈造影動態(tài)側位像 術前椎動脈造影提示顳葉分支參與AVM供血 右側頸內動脈造影正側位圖像 術前MRI DTI影像提示正常纖維素很多被破壞 MRI DTI動態(tài)圖像 復合手術過程中，頭架狀態(tài)下透視圖像 手術開始階段一切OK。八點接病人、麻醉、股動脈穿刺、造影，然后留置造影管在左側頸內動脈內。擺體位、上頭架、消毒、鋪單，常規(guī)準備完成后切皮、取骨瓣、開硬膜，到真正分離側裂顯露畸形團時已經到了中午，剩下的時段是手術的關鍵時刻。<div> 切除畸形開始的四個小時過程雖然長，但是一切按部就班，一點一點地沿著畸形團邊緣分離腦組織，斷血供，燒灼畸形邊緣，讓畸形團萎縮，有了空間后從四個方向進一步分離畸形團，讓畸形團血供進一步減少和體積萎縮，直到大塊的畸形團和靜脈可以移出，過程緩慢但順利，不需要太多糾結和思考，中間也只進行了一兩次造影，肯定自己的判斷。但是當在視野內的畸形團完全消失之后，再次造影，確認畸形團真的只剩下很少一點的時候，真正的痛苦時刻來臨了。</div><div> 我面臨抉擇：<b>切還是不切？</b></div><div><b> </b>我非常相信自己，之前切除過程對腦組織幾乎沒有損傷，<b>不切？</b>此時結束，患者不會有任何功能障礙。但是剩下這一點畸形這么辦，栓塞也很難，可能還會出血。<b>切？</b>殘留畸形應該就在基底節(jié)的邊緣，而且深在，每一點切除都可以帶來神經功能問題。天人交戰(zhàn)中，執(zhí)念占據(jù)了上風，繼續(xù)<b><font color="#b06fbb">切！??！</font></b></div> 術中間斷造影的正位圖像，提示畸形團越來越小，但是越接近內囊和基底節(jié)區(qū) 術中間斷造影側位圖像，提示畸形團越來越小，但是散在 剩下的這一點點畸形，耗時接近兩個小時。表面看不到畸形團，但我不敢大膽去探查，切除一部分后，通過放置動脈瘤夾的方法，正側位造影確認殘留畸形團的位置，盡量把對神經組織的損傷降到最低?？陀^地講，中間真的后悔，因為我意識到術后患者大概率會出現(xiàn)神經功能的問題。但此時已是開弓沒有回頭箭，既然如此，真的要徹底消除畸形，否則兩頭沒顧上。大約進行了7~8造影，最終畸形團徹底消失。這兩個小時是心里壓力巨大的120分鐘，我不斷地和自己對話，最終讓自己的執(zhí)念達成實現(xiàn)了，帶著苦澀的味道。作為主刀的我下臺了，心里反而安靜了，雖然預料出現(xiàn)功能問題的概率比較大，下一步怎么讓她盡快恢復是我需要考慮的問題了。 術后ICA正位圖像早晚期提示畸形團完全消失 術后ICA側位圖像早晚期提示畸形團完全消失 術后左側ICA造影的動態(tài)圖像 術后左側ICA造影的動態(tài)圖像 畸形徹底切除后，止血、關顱、擺正體位后造影確認。常規(guī)順利完成，至此手術時間接近12小時。術后麻醉自然復蘇，患者徹底清醒，言語正常，不出預料，右側肢體下肢2級，上肢0級。這樣的判斷準確真是不爽。次日復查頭顱CT，沒有出血，也沒有明顯的梗塞。常規(guī)治療之外，早早安排床旁康復。 術后復查頭顱CT提示術區(qū)干凈，基底節(jié)后部少量水腫 術后早期患者一切順利：沒有發(fā)熱，沒有新的狀況。拆除傷口縫線后，立即安排孩子轉到神經康復中心：高壓氧、針灸、手法和器械康復鍛煉。隔幾天通過孩子父親微信問一下，現(xiàn)在35天了，可以正常下地行走，但是右上肢肌力還只有三級。真心期望她能通過康復恢復到正常狀態(tài)，因為畸形已經治愈，她不需要面對下一次出血了。保佑！?。? <p class="ql-block"> 這一個月，我不斷在反思。</p><p class="ql-block"> <b>反思這個病例。</b>如果我當時收手，殘余畸形估計出血的概率會大大降低，可以安排她去北京上海去做精準定位的伽馬刀，通過2-3年的時間也可能達到治愈的效果，有可能避免肢體活動障礙的問題。如果再來一次，我是否就真的會收手呢？不得而知。</p><p class="ql-block"> <b>反思我的思想狀態(tài)。</b>就如我開始所寫，執(zhí)念不可取，安全治愈，安全是第一位的，方法是多樣的，治愈不必就在一瞬間。放下偏執(zhí)，才能清醒冷靜，客觀分析，做到進退有章，取舍有度。</p><p class="ql-block"> 謹以此篇自省，自警！祈禱孩子早日進入正常生活。</p><p class="ql-block"> 2021年8月27日</p>