<p class="ql-block"> 今天下午門(mén)診，一到門(mén)診樓就感覺(jué)人煙稀少，從春運(yùn)火車(chē)站秒變關(guān)門(mén)前的百貨商店，到了診室門(mén)口，尷尬的事發(fā)生了，NOBODY!世界已經(jīng)不需要我了嗎？沒(méi)有一個(gè)病人??。</p><p class="ql-block"> 疫情嚴(yán)重啊，女兒學(xué)校停課轉(zhuǎn)線(xiàn)上，老婆隨時(shí)準(zhǔn)備出發(fā)抗疫，我這邊維持臨床工作也要隨時(shí)面對(duì)疫情挑戰(zhàn)，誰(shuí)又能逃得過(guò)天災(zāi)的影響呢？這是每一個(gè)人的戰(zhàn)斗，避無(wú)可避，只有向前。</p><p class="ql-block"> 這個(gè)月工作略有調(diào)整，不再專(zhuān)職手術(shù)，而是管理一組患者的同時(shí)兼顧手術(shù)。手術(shù)做得少了很多，所以感觸不如以前多，靈感也少了一些。藝術(shù)家要沉浸在自己的世界里才能出佳作，文學(xué)家寫(xiě)作要閉關(guān)摒除一切干擾，我寫(xiě)個(gè)美篇也要有體驗(yàn)才行好不好??。所以?xún)芍軟](méi)動(dòng)筆了，實(shí)在不好意思（老婆在邊上說(shuō)：就是懶，還瞎BB）??。</p><p class="ql-block"> 這次和大家分享的是一例特殊的患者。一位長(zhǎng)期血透患者因?yàn)閮?nèi)瘺閉塞入院，自述之前挺好，突然一個(gè)晚上就閉塞了。之前十年中，患者在我們這做了兩次瘺和一次內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)，還算滿(mǎn)意，所以一出問(wèn)題就來(lái)了。</p><p class="ql-block"> </p> <p class="ql-block"> 這個(gè)是術(shù)后拍的照片，紅線(xiàn)是動(dòng)脈，帶黑叉的藍(lán)線(xiàn)是第一次內(nèi)瘺，已切斷重建，帶黃圈的藍(lán)線(xiàn)是重建后一直使用的內(nèi)瘺，此次發(fā)生了閉塞。奇怪的是黃圈所標(biāo)示的是一個(gè)扣眼穿刺點(diǎn)，它居然就在內(nèi)瘺口上方兩公分多一點(diǎn)的地方，而且是向著瘺口穿刺的，這個(gè)操作就比較迷惑了。閉塞就發(fā)生在瘺口及以遠(yuǎn)十幾公分，一團(tuán)血栓影，具體情況也看不清?？紤]閉塞發(fā)生不過(guò)一天多，患者抗拒置管透析，所以入院的下午就給患者做了球囊擴(kuò)張加溶栓。</p><p class="ql-block"> 因?yàn)榛颊咦鲞^(guò)兩次內(nèi)瘺，所以橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端雖然沒(méi)有閉塞，但比較逾曲，所以選擇了瘺體近心端穿刺。過(guò)程順利，引導(dǎo)鋼絲成功穿越瘺口到達(dá)橈動(dòng)脈近心端，6mm高壓球囊堵塞段全程擴(kuò)張，瘺口的狹窄程度重一點(diǎn)，但擴(kuò)張順利。但是，擴(kuò)張完成之后血流不佳，摸不到震顫，血彩稀疏，等于沒(méi)搞定。再仔細(xì)檢查內(nèi)瘺，發(fā)現(xiàn)瘺口上方，就是扣眼穿刺處，一大塊組織壓迫瘺口血管腔，球囊擴(kuò)張時(shí)可以打開(kāi)，球囊減壓后馬上回彈，重新導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄。</p><p class="ql-block"> 這種情況在扣眼穿刺導(dǎo)致的狹窄中比較多見(jiàn)，由于扣眼穿刺在打得不到位的情況下會(huì)有反復(fù)損傷及炎癥，導(dǎo)致扣眼竇道周?chē)磸?fù)增生機(jī)化，形成以竇道為中心的團(tuán)塊，向下壓迫瘺體血管，造成內(nèi)瘺狹窄以及相應(yīng)的變形。這種機(jī)化體多半擴(kuò)不動(dòng)，分不開(kāi)，處理很麻煩。當(dāng)然，打得好的扣眼就是一個(gè)眼，沒(méi)有那么多問(wèn)題，只是這種扣眼要有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士專(zhuān)人穿刺才打得出，比較少見(jiàn)就是了。</p><p class="ql-block"> 回到本例患者，考慮患者之前內(nèi)瘺使用順利，流量又好，扣眼穿刺點(diǎn)并不像增生很厲害的樣子，那么這個(gè)團(tuán)塊是否可能是個(gè)血栓。反正搞不開(kāi)這個(gè)瘺就廢了，于是反復(fù)擴(kuò)張了幾次，于是乎出現(xiàn)了一個(gè)很有意思的結(jié)果，見(jiàn)圖</p> <p class="ql-block">標(biāo)注一下更清楚</p> <p class="ql-block"> 擴(kuò)了幾遍，并且注入20萬(wàn)單位尿激酶溶栓，結(jié)果是擠掉了血栓，卻露出了機(jī)化的竇道??。我見(jiàn)過(guò)引導(dǎo)鋼絲從血管腔內(nèi)從扣眼竇道穿出皮膚的，見(jiàn)過(guò)炎性肉芽腫壓迫血管的，就是沒(méi)見(jiàn)過(guò)竇道在血管內(nèi)漂的，感覺(jué)就像長(zhǎng)期導(dǎo)管的纖維鞘。但這個(gè)是逆血流方向的，而且血流沖入竇道纖維鞘，將其擴(kuò)張，像一個(gè)活瓣一樣擠壓下方血流通道，使得血流不能通暢。這個(gè)就太打擊人了，好不容易翻過(guò)了一座大山，轉(zhuǎn)眼還有一條河要過(guò)。逢山開(kāi)路，遇水架橋，我堂堂通路醫(yī)生會(huì)被這個(gè)搞定嗎？再想辦法。這個(gè)方向沒(méi)辦法，那就橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端入路，反向來(lái)一次，希望能把竇道纖維鞘穿破并撐開(kāi)，開(kāi)放血流。</p><p class="ql-block"> 想到了就干，雖然患者內(nèi)瘺做過(guò)一次重建，但橈遠(yuǎn)開(kāi)放還好，反復(fù)穿刺兩次后建立了入路，鋼絲進(jìn)入內(nèi)瘺，球囊擴(kuò)張瘺口并在瘺體內(nèi)進(jìn)行充盈狀態(tài)下來(lái)回拖行，對(duì)血栓進(jìn)行犁庭掃穴，終于，震顫出現(xiàn)，血流通暢了??。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block"> 這是手術(shù)結(jié)束時(shí)的彩超，41mm/秒流速下的血流圖。由于術(shù)后有水腫，估計(jì)之后還會(huì)更好。隔天患者進(jìn)行了穿刺透析，血流量滿(mǎn)意，順利出院。</p><p class="ql-block"> 扣眼穿刺是曾經(jīng)流行一時(shí)的內(nèi)瘺穿刺方法，打得好的扣眼確實(shí)很好，但這個(gè)有賴(lài)于有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，而且要專(zhuān)人穿刺。不同的人員就會(huì)有不同的角度，損傷就會(huì)加重。并且對(duì)病人的自我管理也有很高的要求。由于慢性感染的高發(fā)，導(dǎo)致心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)增大，指南已經(jīng)不建議扣眼穿刺了，除非患者穿刺部位受限，不得已而為之。本例患者扣眼為何打得據(jù)瘺口如此之近，估計(jì)是繼承了第一個(gè)內(nèi)瘺的，反正有一個(gè)在這，能用繼續(xù)用唄，結(jié)果就出了這么一個(gè)奇葩。</p><p class="ql-block"> 內(nèi)瘺PTA情況千變?nèi)f化，即使做了幾百上千臺(tái)，仍然有新的問(wèn)題和心得，可能有更好的解決方法，希望同道們交流指正。</p>