<p class="ql-block">2022年4月21日，我神經(jīng)外科接診一名急診患者，馮XX，男性，69歲，突發(fā)意識(shí)不清2小時(shí)余。急診測(cè)血壓190/100mmHg，血氧飽和度92%，急行CT提示四腦室出血，出血破入三腦室，側(cè)腦室。</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);">患者體型肥胖，近100KG，基礎(chǔ)疾患多，慢性阻塞性肺氣腫（近年多次入呼吸科治療），II型呼吸衰竭，肺源性心臟病失代償期，高血壓病3級(jí)（很高危）。急診收入院，予以化痰、降壓、吸氧、備術(shù)。神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)討論治療計(jì)劃：患者急性腦室系統(tǒng)積血（三、四腦室為主），結(jié)合病史，考慮高血壓性腦出血，隨時(shí)有可能發(fā)生梗阻性腦積水，導(dǎo)致枕骨大孔疝（呼吸驟停），手術(shù)指證明確。手術(shù)方案一：開(kāi)顱血腫清除術(shù)，經(jīng)膜-帆入路直達(dá)四腦室清除血腫，后沖洗術(shù)腔促進(jìn)三腦室血腫排出，從而解決梗阻，效果直接，但該患者肥胖，心肺功能差，麻醉及護(hù)理難度大，風(fēng)險(xiǎn)較高。手術(shù)方案二：側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。引流管頭端置于室間孔附近，一方面引流腦脊液，一方面通過(guò)尿激酶注射引流血腫。難點(diǎn)：該法無(wú)法直接到達(dá)四腦室（隔山打牛），血腫引流時(shí)間長(zhǎng)，要求置管位置需確切有效，術(shù)后引流沖管過(guò)程中顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)高。與患者家屬充分溝通病情，最終選取方案二。術(shù)前準(zhǔn)備就緒，穿刺置管過(guò)程20分鐘，K點(diǎn)穿刺（舊活新做：依據(jù)2017年美國(guó)感染協(xié)會(huì)指南IDSA，2021年中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診治專(zhuān)家共識(shí)，留置引流管精確到位，經(jīng)皮下隧道引出）,術(shù)后患者意識(shí)改善，嗜睡狀，喚醒后可遵囑動(dòng)作，返回病房密切觀察。次日凌晨，患者突發(fā)呼吸衰竭加重，自主呼吸弱，4-6次/分，血氧飽和度下降，血壓下降，枕骨大孔疝，立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，張立文醫(yī)師會(huì)診后綜合評(píng)估，患者肺功能較差，轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)室治療為宜，我科同時(shí)進(jìn)行腦出血診治。</span></p> <p class="ql-block">復(fù)查頭部CT，右側(cè)腦室引流管位置佳。確定位置可靠，使用尿激酶沖管（操作嚴(yán)格按照2018年腦脊液管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)）。</p> <p class="ql-block">胸部CT不理想，雙肺感染，同時(shí)患者高熱40℃，自主呼吸弱.</p> <p class="ql-block">血培養(yǎng)提示屎腸球菌感染，菌血癥！</p> <p class="ql-block">沖管3天，復(fù)查CT，側(cè)腦室血腫清除，三腦室，四腦室血腫明顯減少。此時(shí)患者意識(shí)清楚，但仍間斷發(fā)熱，痰多，呼吸機(jī)間歇指令正壓通氣模式，繼抗炎同時(shí)，行纖維支氣管鏡下吸痰。</p> <p class="ql-block">術(shù)后第7天，行閉管試驗(yàn)（-），患者意識(shí)清楚，四肢可遵囑活動(dòng)，GCS評(píng)分10T，復(fù)查顱腦CT無(wú)腦積水發(fā)生，腦室積血清除理想。同時(shí)連續(xù)3天腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)均無(wú)顱內(nèi)感染征象，予以拔除引流管。呼吸機(jī)CPAP模式，同時(shí)行呼吸機(jī)脫機(jī)訓(xùn)練。</p> <p class="ql-block">呼吸科繼續(xù)治療1周后患者拔除氣管插管，改無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，入院20日后患者徹底脫離呼吸機(jī)，生命體征平穩(wěn)，神清語(yǔ)利，可少量下地活動(dòng)，擬近期出院。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我科與呼吸內(nèi)科協(xié)助，共同診治，腦出血的救治與肺部感染、菌血癥的救治同時(shí)進(jìn)行，最終使患者轉(zhuǎn)危為安?；颊呒覍僖菜蛠?lái)也錦旗表示感謝。相信在往后的工作中，科室之間協(xié)同配合更加緊密，同心協(xié)力，全心全意為廣大患者服務(wù)！</p>