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脈絡(luò)膜前動脈參與供血的動靜脈畸形伴動脈瘤的栓塞

神經(jīng)外科劉偉

<p class="ql-block">　　脈絡(luò)膜前動脈（Anterior Choroidal Artery，AChA）在頸內(nèi)動脈后交通動脈遠(yuǎn)端2-5mm處自頸內(nèi)動脈下外側(cè)壁發(fā)出，個別的AChA可發(fā)自頸動脈分叉處、大腦中動脈或前交通動脈。AChA特點是管腔細(xì)、行程長、供血廣、缺代償（管徑0.5-1mm，長約30mm）。它的主干，及近端遠(yuǎn)端分支都參與重要部位供血。主要供應(yīng)鉤回、杏仁核、梨狀皮質(zhì)以及海馬前部，此外，還發(fā)出分支供應(yīng)蒼白球和內(nèi)囊后肢；繼續(xù)向后方走行，發(fā)出分支供應(yīng)視束、外側(cè)膝狀體、丘腦腹外側(cè)核和中腦(包括紅核、黑質(zhì)和丘腦底核)；經(jīng)過脈絡(luò)點后僅向脈絡(luò)從供血。</p><p class="ql-block"> 在進行脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤治療時確保其通暢是手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵點。而在有AChA參與的動靜脈畸形手術(shù)時，通過AChA路徑栓塞是盡量避免的路徑。但是，動靜脈畸形從來都不按常理出牌。臨床偶爾也會遇到不得不面對的時候。</p> <p class="ql-block">　　21歲，男性患者，突發(fā)頭痛嘔吐4天。4天前頭顱CT側(cè)腦室出血，查體神志清楚，四肢活動自如，頸抵抗+。</p> <p class="ql-block">　　來院是復(fù)查頭顱CT出血吸收良好，殘留右側(cè)側(cè)腦室后角一點出血，頂葉高密度影考慮高流量的異常靜脈。</p> <p class="ql-block">　　正側(cè)位造影可見動靜脈畸形，主要由右側(cè)大腦前動脈供血，整個畸形團呈楔形由右側(cè)頂葉向側(cè)腦室后角方向嵌入。通過粗大的皮層靜脈向上矢狀竇引流。</p> <p class="ql-block">　 反復(fù)從三維旋轉(zhuǎn)造影觀察脈絡(luò)膜前動脈參與畸形供血，而且AChA供血近端有一動脈瘤形成。結(jié)合發(fā)病當(dāng)時和復(fù)查的CT判斷，該動脈瘤剛好位于側(cè)腦室后角部位，與出血部位一致，考慮為責(zé)任動脈瘤。</p> <p class="ql-block">　　微導(dǎo)管進入AChA探查也證實了。怎么辦？從大腦前動脈路徑栓塞，最有可能大部分栓塞畸形血管團，而且術(shù)后引起神經(jīng)功能障礙可能性最小。但是因為畸形呈楔形嵌入，責(zé)任動脈瘤距離大腦前動脈供血距離甚遠(yuǎn)，從大腦前動脈栓塞能否最終把責(zé)任動脈瘤栓塞沒有十足把握。從AChA路徑栓塞可以最大把握就近將責(zé)任動脈瘤處理，但整個畸形團栓塞可能不理想，特別擔(dān)心的是AChA一旦受騷擾引起神經(jīng)功能障礙可能性很大。</p><p class="ql-block"> 手術(shù)主要目的是處理破裂的責(zé)任動脈瘤，責(zé)任動脈瘤得不到妥善處理畸形栓塞越多再出血可能性越大。這可能是一場需要走AChA通路的遭遇戰(zhàn)。</p> <p class="ql-block">　　Apollo微導(dǎo)管繼續(xù)經(jīng)脈絡(luò)膜前動脈，通過內(nèi)囊后角供血的紋狀體內(nèi)囊動脈，底丘腦核，丘腦，到達了脈絡(luò)點。微導(dǎo)管造影可以看到距離微導(dǎo)管頭端極接近的動脈瘤顯影，這也實現(xiàn)了經(jīng)AChA通路栓塞責(zé)任動脈瘤和畸形這場遭遇戰(zhàn)的戰(zhàn)略布局。</p> <p class="ql-block">　　時刻關(guān)注反流，onyx膠彌散還不錯，將動脈瘤栓塞完全，向前也把楔形畸形團的尖部完全栓塞。為下一步二期治療提供了好的基礎(chǔ)。</p> <p class="ql-block">　　術(shù)后正側(cè)位可以看到AChA保存良好，動脈瘤栓塞完全。</p> <p class="ql-block">術(shù)后即刻的DynaCT</p> <p class="ql-block">術(shù)后3天的CT可以看到栓塞材料在畸形中的分布。</p> <p class="ql-block">　 影像中看到AChA得到很好的保存，穿越了各個重要結(jié)構(gòu)，但患者術(shù)后還是出現(xiàn)了左側(cè)上下肢肌張力高，手指僵硬不能張開，運動不協(xié)調(diào)表現(xiàn)。經(jīng)過1周的針灸，理療康復(fù)，逐漸好轉(zhuǎn)，可以自主活動，手指也可以對掌。</p><p class="ql-block"> 不得不讓人敬畏的脈絡(luò)膜前動脈。AChoA潛在地向眾多的大腦精細(xì)結(jié)構(gòu)供血，AChoA受損最常見的癥狀是由于內(nèi)囊后肢的椎體束受損而導(dǎo)致的偏癱；也會出現(xiàn)由于影響丘腦腹外側(cè)核導(dǎo)致的偏身感覺缺失和影響外側(cè)膝狀體或膝狀體與距狀裂之間的視束導(dǎo)致同向偏盲癥狀；半身忽略癥和失語也有發(fā)生。癥狀如此多樣與其供血范圍的解剖變異和潛在的側(cè)支供血相關(guān)。</p><p class="ql-block"> 也有認(rèn)為AChoA穿入腦室后再無供應(yīng)大腦的分支，在脈絡(luò)點以遠(yuǎn)進行栓塞治療非常安全。但是要保證栓塞反流距離的限定高于其他部位血管栓塞。時刻牢記AChA管腔細(xì)、行程長、供血廣、代償少、責(zé)任重。</p>