關(guān)于“醫(yī)保個人賬戶”的三問三答

醫(yī)保你知道

01 什么是醫(yī)保個人賬戶，每個人都有嗎？ 醫(yī)保個人賬戶是我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中的一項特殊設(shè)計，屬于參保人專有資金賬戶。在資金來源上，有兩種途徑：一、是職工本人繳納，按照社保繳費基數(shù)的2%進入個人賬戶（如月薪5000元，每月劃入100元）；二、是單位按一定比例繳納（具體比例因地區(qū)而異），不過，需注意的是，從2024年1月起，單位繳納部分全部進入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶。這主要是為了增強醫(yī)保共濟功能，改革前單位繳費部分劃入個人賬戶導致大量資金沉淀，但門診/住院治療的參保人的保障水平不足。因此，將單位繳費全部納入統(tǒng)籌基金后，可顯著提升基金互助共濟能力，更好地支撐門診報銷待遇提升，同時，也優(yōu)化了資金的使用效率，可更好應對人口老齡化。但改革后賬戶余額歸屬權(quán)不變，仍歸個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承。由此可見，醫(yī)保個人賬戶并不是每位參保人都有的，而只有城鎮(zhèn)職工參保人（包括在職和退休人員）以及部分地區(qū)的靈活就業(yè)人員有個人賬戶，其中，若靈活就業(yè)人員按職工醫(yī)保標準繳費可設(shè)立個人賬戶，若選擇較低繳費比例，則可能不設(shè)立。比如杭州市根據(jù)上年度省平均工資的60%作為靈活就業(yè)人員的繳納基數(shù)，按9.5%的比例按月繳納職工醫(yī)保費，可設(shè)置個人賬戶。那么，為什么城鄉(xiāng)居民醫(yī)保沒有個人賬戶？這主要是由于制度設(shè)計差異，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以“低繳費、廣覆蓋”為原則，資金主要用于統(tǒng)籌報銷（如住院報銷、大病保障等），不強調(diào)個人積累。另外，是為了強化門診統(tǒng)籌保障，更好減輕門診就診以及慢性病就醫(yī)負擔。2019年國家醫(yī)保局明確要求取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶，但同時各地普遍提升居民醫(yī)保參保人基層醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的報銷比例，對于糖尿病、高血壓等常見慢性病參照住院標準進行報銷。 二醫(yī)保個人賬戶有哪些應用場景？ 總體來看，個人賬戶可用于支付門診、購藥、住院自付部分等醫(yī)療費用，部分地區(qū)還擴展至家庭共濟、健康體檢等。1.醫(yī)院門診以北京為例，職工門診的起付線為1800元，起付線以下的自付部分可以用個人賬戶支付，包括掛號費（特需門診掛號費能否使用醫(yī)保報銷以及個人賬戶需要看當?shù)卣咭?guī)定），起付線以上部分經(jīng)過醫(yī)保報銷后剩余費用也可使用個人賬戶支付。在支付方式上，也十分便捷，只需要從國家醫(yī)保服務平臺APP或者支付寶等調(diào)出個人醫(yī)保碼，結(jié)算時會自動優(yōu)先使用個人賬戶資金，不足部分補繳現(xiàn)金。2.藥店購藥按照2024版（最新版）國家醫(yī)保藥品目錄，可以報銷的藥品共有3159種，其中西藥1765種、中成藥1394種，涵蓋了各個臨床治療領(lǐng)域。按照國家醫(yī)保局相關(guān)負責人介紹，3159種目錄藥品可對映將近7000種通用名藥品，在刨除“僵尸藥”、疫苗等，我國大約有1萬種通用名藥品，也就是說，70%的藥品都被覆蓋在醫(yī)保報銷范圍，而且，醫(yī)院使用的藥品九成左右都屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。藥店作為群眾購藥的另一核心途徑，為方便群眾使用醫(yī)保報銷，國家醫(yī)保局持續(xù)擴大醫(yī)保定點覆蓋范圍。據(jù)統(tǒng)計，截至2023年8月底，全國定點零售藥店數(shù)量為48.4萬家，占全國定點醫(yī)藥機構(gòu)總數(shù)的44.9%。另外，隨著近幾年智慧醫(yī)保的建設(shè)，參保人可在京東、美團平臺使用醫(yī)保個人賬戶線上購買非處方（OTC）藥品，操作界面十分便捷，詳細使用情況可參考《京東、美團平臺使用醫(yī)保個人賬戶線上購藥具體流程——》。另外，除了購買醫(yī)保可報銷的藥品外，根據(jù)醫(yī)保局發(fā)文，自2023年7月起，醫(yī)保個人賬戶資金也可用于在定點零售藥店購買醫(yī)療器械及醫(yī)用耗材，血壓計、血氧儀、血糖儀等器械均在可支付范圍內(nèi)，但由于并未制定可購買設(shè)備的具體品牌、型號等，各地情況也不盡相同，在購買時需進一步確認。3.家庭共濟2021年4月，我國提出適當拓寬職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍，從為自己看病就醫(yī)買單，到允許家庭成員（配偶、父母、子女）相互共濟，使用個人賬戶支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費等，也就是“家庭共濟”。2024年7月，國務院辦公廳再次印發(fā)文件，進一步將職工醫(yī)保個人賬戶共濟親屬的范圍由“配偶、父母、子女”，擴大至其參加基本醫(yī)保的“近親屬”。根據(jù)《中華人民共和國民法典》規(guī)定，配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。除擴大家庭共濟范圍外，還將省內(nèi)共濟擴展至跨省共濟。在此前，醫(yī)保個人賬戶只能省內(nèi)共濟給家庭成員，但為了適應現(xiàn)代社會人口高流動性，解決異地就業(yè)人群“錢在原地，人在他鄉(xiāng)”的困境，提升醫(yī)保基金的使用效率。2024年12月2日，全國醫(yī)保個人賬戶跨省共濟工作正式啟動，職工醫(yī)保個人賬戶將可以跨省用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保和報銷醫(yī)療費用。截止2025年3月14日，已有天津、河北、內(nèi)蒙古等17個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的146個統(tǒng)籌區(qū)開通醫(yī)保錢包（實現(xiàn)實現(xiàn)近親屬醫(yī)保個人賬戶共濟的一種方式，醫(yī)保錢包轉(zhuǎn)賬功能，個人可將本人醫(yī)保個人賬戶或醫(yī)保錢包中的資金轉(zhuǎn)賬至近親屬醫(yī)保錢包中，用于支付醫(yī)療費用或者繳納居民醫(yī)保參保費用），其中河北、河南、安徽、西藏、四川、湖北、山東7省級醫(yī)保部門在全?。ㄗ灾螀^(qū)）范圍內(nèi)全面開通醫(yī)保錢包。具體開通地區(qū)可見——《國家醫(yī)保局：醫(yī)保錢包開通地區(qū)再擴容，17省146個統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)跨省共濟》。因此，如果您參加的是職工醫(yī)保，個人賬戶上有富余資金，而您的家人身在外省，只要他/她在當?shù)貐⒓踊踞t(yī)保，那么您就可以使用醫(yī)保錢包向家人轉(zhuǎn)賬，實現(xiàn)個人賬戶資金跨省共濟使用啦。但需要注意，就醫(yī)時仍需使用患者本人的醫(yī)?？?碼。另外，一些地區(qū)為了推進惠民保參保擴圍，允許職工本人使用個人賬戶為自己或親屬繳納惠民保費用，目前，全國大多數(shù)地區(qū)均設(shè)置此種繳費方式。 三使用醫(yī)保個人賬戶時有哪些注意事項？ 不少參保人甚至定點醫(yī)藥機構(gòu)都認為個人賬戶里的錢是屬于參保人自己的資金，在使用范圍上不應該有限制。但根據(jù)《社會保險法》和基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，是基本醫(yī)?；鸬囊徊糠郑谑褂蒙媳仨氉裱t(yī)保規(guī)定，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費支出。為確保各位參保人合規(guī)使用個人賬戶資金，筆者在此總結(jié)以下幾點使用注意事項：1.禁止將個人賬戶變?yōu)椤百徫锟ā?lt;/span>從前文可以看到，個人賬戶是禁用于醫(yī)療保障以外的消費性支出的。據(jù)相關(guān)報道稱，部分企業(yè)為了使商品可以刷個人賬戶，將衛(wèi)生巾、牙膏、牙刷、面膜、廚房濕紙巾、小白鞋清潔劑等非醫(yī)療作用的產(chǎn)品申請為“消”字號、“械”字號、“藥”字號，以此規(guī)避生活用品類不能刷醫(yī)保卡的問題，從而使個人賬戶轉(zhuǎn)變?yōu)椤百徫锟ā?，部分藥店也利用政策漏洞，引導參保人使用個人賬戶購買保健品、洗衣液、衛(wèi)生紙、雞蛋等日常用品，甚至有人通過中介提供“提現(xiàn)服務”，這些行為均違反了醫(yī)保個人賬戶資金的正當使用規(guī)定，需要各方監(jiān)管部門共同發(fā)力。2.禁止醫(yī)保基金“套現(xiàn)”交易部分參保人為了蠅頭小利，也有一些參保人因個人賬戶中累積基金較多，在藥販子的鼓動下，利用醫(yī)保卡購買本不需要的藥品，二次售賣給藥販子套取醫(yī)?；稹４朔N行為已經(jīng)違反了相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)《社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保個人賬戶資金?？顚Ｓ茫▋H限醫(yī)療相關(guān)支出），套現(xiàn)屬于“騙保”行為，個人將面臨法律懲戒。輕則追回資金、暫停醫(yī)保待遇、納入信用黑名單；重則將按涉案金額處以2-5倍罰款，甚至承擔刑事責任（如詐騙罪）。3.注意賬戶資金繼承與轉(zhuǎn)移個人賬戶的資金并非完全不能提取，參保人死亡后，其個人賬戶余額可由合法繼承人繼承。若繼承人未參加基本醫(yī)療保險，賬戶余額可一次性以現(xiàn)金支付；無繼承人的，余額歸入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。另外，為了契合當下就業(yè)流動性強的特點，個人賬戶的資金還可實現(xiàn)跨省轉(zhuǎn)移、省內(nèi)轉(zhuǎn)移。職工醫(yī)保關(guān)系跨省轉(zhuǎn)移時，個人賬戶余額原則上隨關(guān)系劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移的，可申請?zhí)岈F(xiàn)。省內(nèi)轉(zhuǎn)移政策各地不一，比如廣東省僅支持個人賬戶資金跨市使用，不可提現(xiàn)或劃轉(zhuǎn)。需要注意的是，個人賬戶資金具備長期有效性，賬戶余額不會清零，可累積并產(chǎn)生利息，需合理規(guī)劃使用。4.謹慎為家人購買藥品一方面，是出于外借風險的影響，醫(yī)?？▋H限本人使用，外借他人就醫(yī)或購藥均屬于騙保行為。另一方面，若個人賬戶資金充裕，想要為家庭成員購買藥品，也要通過家庭共濟綁定親屬，而非直接借卡。總結(jié)：醫(yī)保個人賬戶作為職工基本醫(yī)療保險的重要組成部分，不僅為參保人提供了靈活的資金使用方式，還通過家庭共濟和跨省共濟等功能，進一步提升了醫(yī)?；鸬氖褂眯屎捅Ｕ夏芰?。在使用過程中，參保人需嚴格遵守醫(yī)保規(guī)定，確保資金合規(guī)使用，避免違規(guī)對自身醫(yī)療保障產(chǎn)生影響。 來源：中國醫(yī)療保障

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關(guān)于“醫(yī)保個人賬戶”的三問三答

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