<p class="ql-block">結胸證：主要以胸膈脘腹硬滿疼痛拒按，按之痛甚為主要表現(xiàn)的癥狀。嚴重者可從心下至少腹硬滿而痛不可近稱為大結胸；如果只是局部硬滿疼痛稱為小結胸。主要由于邪氣與有形痰水結于胸膈或心下。</p><p class="ql-block">痞證（心下痞）：主要以胃脘部脹滿堵塞不通，按之柔軟不痛為主要表現(xiàn)的癥狀。主要由于脾胃虛弱或者邪氣干擾或者兩者皆有導致中焦氣機壅滯，升降失常。</p><p class="ql-block">臟結：如結胸狀，主要以脅下或臍旁硬結，按之痛，伴隨四肢厥冷、下利清谷或便溏等癥狀。主要由于臟腑陽氣虛衰、陰寒內(nèi)凝于臟導致的一種危重癥候。</p><p class="ql-block">《傷寒論》原文：問曰：胸有結胸，有臟結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸。何為臟結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰臟結。舌上白胎滑者難治。這段主要論述結胸與臟結的一個對比鑒別。首先結胸和臟結癥狀有點相似。結胸是因寒邪或熱邪與有形痰水結于胸膈脘腹，導致胸膈脘腹疼痛拒按為臨床特點，故按之痛。</p><p class="ql-block">結胸證的脈為寸浮，關沉，這個怎么理解呢？由于邪氣與痰水結在胸膈這個部位（可以想象為把人體上下分開了）導致格陽于上，胸為氣海，為心肺所居。而胸膈又被邪氣與痰水阻隔，導致陽氣不得下交，格陽于上故寸脈浮。關脈候中焦，沉為里主痰水也主里實（比如上一篇抵當湯中脈微而沉，這個沉主里主里結實）其實就是中焦這個地方結實了。這就是結胸的脈和癥。</p><p class="ql-block">那么臟結呢？與結胸證差不多，但其多為陽虛陰寒所致，所以伴隨下利清谷的癥狀。其脈像為寸脈浮，關脈小細沉緊。寸脈浮的原因和結胸差不多，格陽于上。關脈候中焦（包括脾胃肝膽），脈小細都是虛證，沉緊為里寒，所以有臟腑的虛衰，陰寒。舌上白苔滑者，也說明里有寒，陽虛水濕等，又加上是臟結（可以理解為臟已經(jīng)發(fā)生器質(zhì)性病變了），所以難治。</p><p class="ql-block">2.臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。這段就是對臟結的一個補充，告訴我們臟結沒有熱證，全是陰證，沒有發(fā)熱惡寒，也沒有往來寒熱。是只寒而無熱，人喜靜，畏寒蜷臥等癥狀。這些癥狀基本也說明臟結為陽虛，陰寒凝結所致。舌上苔滑者，不可攻也。告誡我們臟結為里虛陰寒又有濕，不能去攻下。</p><p class="ql-block">3.病發(fā)于陽而反下之，熱入。因作結胸；病發(fā)于陰而反下之，因作痞。所以結胸者。以下之太早故也。這段主要論述結胸和痞證的治病原因。什么是病發(fā)于陽？有“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也”所以是指病還在太陽表證的時候。應當用汗法，汗解后如果有里實再攻里。但是醫(yī)者表未解而用了下法，導致外邪入里與痰水結交于胸膈或心下而成結胸證。</p><p class="ql-block">病發(fā)于陰，這個陰指里或者虛或有寒。如果里有虛有寒是不能用攻下的，比如太陰脾胃虛寒若攻下則可能發(fā)生痞病。再比如少陽證屬半表半里若攻下，也可能發(fā)生痞病。</p><p class="ql-block">結胸與臟結的禁忌：</p><p class="ql-block">1.結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。結胸證是寸浮關沉，如果出現(xiàn)浮大脈，浮一般主表。如果結胸證又有表證當先解表，再攻里。但即使先攻里，也不太可能出現(xiàn)死證。（這里存疑）。所以這里脈浮大應該指邪實而正氣大虛，這個脈雖浮大但重按無根或者浮大無力。主正不勝邪，正氣外脫的表現(xiàn)，所以不能攻下。</p><p class="ql-block">2.結胸證悉具，煩躁者亦死。結胸證如果熱實結胸會出現(xiàn)煩躁的，但還不至于死。所以這里主死的煩躁應當是指正不勝邪，真氣散亂而出現(xiàn)的躁動不寧的危候癥狀。</p><p class="ql-block">3.病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹陰筋者。此名臟結，死。這里參考郝萬山教授的講解。臟結主要是器質(zhì)性病變，比如肝脾腫大。這條是說在胸脅處有可觸及腫塊一直延伸到肚臍旁，其疼痛拘急至少腹并牽引外生殖器，而致外生殖器攣縮。為什么是死證？郝萬山教授講厥陰肝經(jīng)繞陰器，太陰脾經(jīng)循行大腹，少腹為肝腎所主，腎開竅二陰。這里脅下痞塊痛引少腹入陰筋，提示肝脾腎三臟陽氣大衰，陰寒凝結，病危重。</p>