<p class="ql-block"> 醫(yī)保、醫(yī)療（衛(wèi)健委、醫(yī)院、醫(yī)生）、醫(yī)藥、藥監(jiān)四部門，不是四人打麻將，而是同一戰(zhàn)斗系列的四位戰(zhàn)友，共同的工作目標(biāo)是對患者疾病的診治，用最小的投入、獲得最大的診療效果，達(dá)到四方皆贏的目的，才是人民希望...</p><p class="ql-block"> 用價(jià)值醫(yī)療指導(dǎo)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展</p><p class="ql-block"> 山西省襄垣縣 連海安 連翔宇</p><p class="ql-block"> 摘要：醫(yī)保政策制定、DRG權(quán)重調(diào)整，都要以價(jià)值醫(yī)療為指導(dǎo)思想，醫(yī)生診治也要以價(jià)值醫(yī)療為指導(dǎo)理論，醫(yī)藥生產(chǎn)、營銷更要以價(jià)值醫(yī)療為經(jīng)營基礎(chǔ)，才能打好促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展的基礎(chǔ)。抓主要矛盾，降低藥品耗材價(jià)格、肯定醫(yī)生勞動(dòng)力價(jià)值，用馬克思勞動(dòng)力價(jià)值、使用價(jià)值及德布魯價(jià)值理論，調(diào)整DRG臨床路徑及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，會使價(jià)值醫(yī)療在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展中發(fā)揮出積極的作用。</p><p class="ql-block"> 關(guān)鍵詞：價(jià)值醫(yī)療 “三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展 醫(yī)生勞動(dòng)力 DRG臨床路徑 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 調(diào)整</p><p class="ql-block"> 從2019年以來，國家在30個(gè)省市高位推進(jìn)DRG支付方式改革，各地各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在進(jìn)行著積極的探索【1】。不論是政策的制定者醫(yī)保局，還是診療行為的執(zhí)行者醫(yī)院醫(yī)生，和藥品、耗材、設(shè)備的生產(chǎn)經(jīng)銷者，他們都在時(shí)代的推動(dòng)下、努力地做著同一件事情——控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長：用最低（適合）的醫(yī)療成本投入，獲得最大的醫(yī)療效果，這就是價(jià)值醫(yī)療；是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展中應(yīng)該遵循的指導(dǎo)思想、指導(dǎo)理論。</p><p class="ql-block"> 一、醫(yī)藥設(shè)備生產(chǎn)營銷企業(yè)應(yīng)以價(jià)值醫(yī)療為運(yùn)行基礎(chǔ)：</p><p class="ql-block"> 縱觀新醫(yī)改以來，醫(yī)療行業(yè)暴露出的問題，大多與藥品設(shè)備有關(guān)，像2023年的云南醫(yī)療設(shè)備回扣案和全國155名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)被查【2】。在新醫(yī)改中，新藥新技術(shù)的零售價(jià)格，怎么就比生產(chǎn)成本價(jià)（出廠價(jià)）高出那么多？尤其是進(jìn)口藥品技術(shù)，同一品種國內(nèi)價(jià)格比國外價(jià)格高的離譜；像集中采購前的心臟支架【3】，和2024年上海市場局處罰的4家藥企，以幾十元進(jìn)價(jià)賣到幾萬元，國內(nèi)價(jià)格比國外高出44倍【4】。2024年國家藥品第十批集中采購的263個(gè)規(guī)格、62個(gè)品種，有20個(gè)品種的過評企業(yè)數(shù)量達(dá)到15家以上，最多的甚至有36家企業(yè)競爭1個(gè)品種，平均每個(gè)藥品有6家企業(yè)中標(biāo)；藥價(jià)降幅有50多個(gè)產(chǎn)品超過90%，最高降幅超過96%；某些藥品中標(biāo)價(jià)低至幾分錢，如阿司匹林腸溶片每片價(jià)格僅3分錢【5】；說明藥品銷售價(jià)比生產(chǎn)成本價(jià)高的驚人。</p><p class="ql-block"> 一種新藥、新技術(shù)，為什么在同等效果下銷售價(jià)格不同？同一藥品，成分、療效一樣，怎么價(jià)格就不一樣？還美其名曰，廠家不同，所以價(jià)格不同。說明藥品設(shè)備的生產(chǎn)營銷，沒有以患者的診療為中心，而是以廠家的利益為核心。</p><p class="ql-block"> 在醫(yī)藥行業(yè)，由于私人資本進(jìn)入，以利潤最大化為目標(biāo)，掛著市場調(diào)節(jié)機(jī)制的牌子，一味追求過高的商業(yè)價(jià)值，售價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于生產(chǎn)、營銷成本價(jià)，嚴(yán)重變離了市場經(jīng)濟(jì)價(jià)值理論規(guī)律。價(jià)值的概念，應(yīng)該是能夠用最低的成本投入，創(chuàng)造出滿足人們消費(fèi)偏好、有使用價(jià)值的勞動(dòng)。商品的價(jià)值是由生產(chǎn)者創(chuàng)造，其價(jià)值的大小由商品的價(jià)格來體現(xiàn)。價(jià)格由生產(chǎn)成本決定，生產(chǎn)則根據(jù)成本投入和消費(fèi)需要進(jìn)行安排。生產(chǎn)者只有最優(yōu)的分配生產(chǎn)成本，才能獲得最大利潤；消費(fèi)者需求的滿足，受其財(cái)富多少的約束。競爭是市場的特點(diǎn)，均衡是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要；只有取得競爭性的均衡，市場經(jīng)濟(jì)才能健康的發(fā)展。當(dāng)供求相等時(shí)，生產(chǎn)者為可達(dá)生產(chǎn)，消費(fèi)者為可達(dá)消費(fèi)。在需求超過供給時(shí)價(jià)格上漲，供給超過需求時(shí)價(jià)格下降；價(jià)格以零的公益性產(chǎn)品供給隨需求調(diào)整，市場均衡不能有超額需求（供給），而市場競爭使超額需求（供給）客觀存在的；這就需要消費(fèi)者在財(cái)富約束下選擇使用，生產(chǎn)者在最優(yōu)配置上采取投入，以便求得市場競爭性均衡發(fā)展。所以，消費(fèi)、生產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)交往以價(jià)格為中心，相對于市場均衡的價(jià)格體系是均衡的，價(jià)格體系的均衡是最優(yōu)，在競爭性均衡中達(dá)到最優(yōu)是價(jià)值理論的目標(biāo)。德布魯應(yīng)用數(shù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法，求證了生產(chǎn)與消費(fèi)達(dá)到競爭性均衡最優(yōu)狀態(tài)的存在，使他獲得了1983年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)【6】。</p><p class="ql-block"> 醫(yī)藥行業(yè)是不同于其他行業(yè)的市場運(yùn)行，由于其信息不對稱、市場失靈，在財(cái)富約束下，消費(fèi)者病人難以自行選擇，只能被動(dòng)接受，否則就得放棄。要使醫(yī)藥行業(yè)認(rèn)識到，變離價(jià)值理論規(guī)律，不考慮人民財(cái)富約束和國家經(jīng)濟(jì)醫(yī)療保障承受能力，虛高定價(jià)不利于衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。應(yīng)該用價(jià)值理論規(guī)范其生產(chǎn)經(jīng)營，以價(jià)值醫(yī)療為運(yùn)行基礎(chǔ)，進(jìn)行營銷活動(dòng)，在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展中會留下光輝的篇章、不朽的豐碑。</p><p class="ql-block"> 二、醫(yī)生的診治要以價(jià)值醫(yī)療為指導(dǎo)理論：</p><p class="ql-block"> 馬克思揭示了價(jià)值的本質(zhì)是人類的勞動(dòng)，德布魯進(jìn)一步論證了價(jià)值是能創(chuàng)造出使用價(jià)值的勞動(dòng)；能創(chuàng)造使用價(jià)值的是人，馬克思又論述到，人存在的基礎(chǔ)是衣食住行；在此基礎(chǔ)上，馬斯洛的人格需要層次論闡述了，“生理、安全、關(guān)愛、尊重、自我價(jià)值”是一個(gè)人勞動(dòng)、創(chuàng)造價(jià)值的內(nèi)在本質(zhì)需要；沒有這些基礎(chǔ)因素，一個(gè)人是難以在社會中發(fā)揮自己存在的價(jià)值【7】。作為一個(gè)醫(yī)生，同國家公務(wù)員、教師等科學(xué)工作者一樣，是受人尊敬的職業(yè)，更有神圣不可玷污的尊嚴(yán)。但是，他們也需要穿衣吃飯、照顧家人，需要?jiǎng)趧?dòng)力價(jià)值投入，保證其生活工作存在的正常運(yùn)行，才能使其一心一意地去從事自己高尚的職業(yè)——救死扶傷的天職。</p><p class="ql-block"> “以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，是通過藥品、檢查加成獲得醫(yī)療服務(wù)報(bào)酬，必然導(dǎo)致醫(yī)生開大方、多檢查、小病大治的過度醫(yī)療【8】。醫(yī)生的行為，不是以價(jià)值醫(yī)療思想為患者診治，而是為自己獲得“欺詐騙保（錢）收入”去行醫(yī)【9】。過度醫(yī)療致使醫(yī)療消費(fèi)不合理增長，人民和國家難以承擔(dān)【10】，以至于國家不得不采取DRG支付方式改革，以控制不合理的醫(yī)療消費(fèi)【1】。取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，各地都開展了積極的探索?！翱傤~包干、結(jié)余留用、超額自負(fù)”，可以讓醫(yī)生小心謹(jǐn)慎地開每一張?zhí)幏?、下每一筆醫(yī)囑，為了使診療費(fèi)用不超出DRG的標(biāo)準(zhǔn)【11】。但是，作為一項(xiàng)自然科學(xué)的醫(yī)療學(xué)科，不能與其他自然科學(xué)相比；它有很大的不確定性，更不是花費(fèi)巨額資金，就可以得到滿意的結(jié)局，尤其是針對疑難病癥或重癥急救等病種。所以說，不能對診治結(jié)果不理想，就不支付醫(yī)生的勞動(dòng)力報(bào)酬。</p><p class="ql-block"> DRG執(zhí)行、分級診療，在實(shí)踐中出現(xiàn)的困難不是體制問題，而是醫(yī)療服務(wù)成本或醫(yī)生勞動(dòng)力價(jià)值回報(bào)來源的機(jī)制問題【12、13】。站在病人的角度，患上大病或疑難病癥，他的求醫(yī)之路，不會只是在基層縣鄉(xiāng)醫(yī)院，而要到城市上級醫(yī)院，才有可能取得一定的結(jié)果。他的支出是自己（家人）或國家醫(yī)保；而接受他支出的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)成本費(fèi)，就是涉及到的所有醫(yī)院醫(yī)生。按照價(jià)值醫(yī)療，在某一醫(yī)院做的某些影像、化驗(yàn)等醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)是可以共享的，到其他醫(yī)院是沒有必要再做重復(fù)檢查的。而受利益驅(qū)動(dòng)，檢查后有利潤回報(bào)，每個(gè)醫(yī)院都以“對病人負(fù)責(zé)”、“只相信自家醫(yī)院”為借口，進(jìn)行重復(fù)檢查，無形之中增加了病人的醫(yī)療費(fèi)用【14】。設(shè)備檢查服務(wù)等有利潤，是各家醫(yī)院信息數(shù)據(jù)不共享的本質(zhì)所在，也是“分級診療”上下轉(zhuǎn)診不暢的原因之一【15】。只要國家取消檢查設(shè)備服務(wù)利潤空間，就是不以價(jià)值醫(yī)療行使診療活動(dòng)、不執(zhí)行DRG支付，醫(yī)生也不會讓病人去做沒有必要的檢查。</p><p class="ql-block"> 在診療過程中，醫(yī)生既要為病人看病，又要為患者財(cái)富算賬，更要考慮自身的存在。好在國家貫徹DRG支付，將醫(yī)療技術(shù)服務(wù)成本費(fèi)作為主要權(quán)重對象來進(jìn)行調(diào)整，使醫(yī)生在診療活動(dòng)中，不用為自己的勞動(dòng)力回報(bào)操心，能使醫(yī)生專心致志的為病人診治。以價(jià)值醫(yī)療作為行醫(yī)診療的指導(dǎo)理論，在DRG執(zhí)行中定能收到滿意的結(jié)果。</p><p class="ql-block"> 三、醫(yī)保DRG政策制定更要以價(jià)值醫(yī)療為指導(dǎo)思想：</p><p class="ql-block"> 由于當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重扭曲，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)不能真實(shí)地反映醫(yī)療服務(wù)的成本構(gòu)成。因此，DRG按照診療過程，將住院費(fèi)用按醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技（設(shè)備）、藥耗、管理等分為5類，進(jìn)行權(quán)重平衡調(diào)整，以提高DRG構(gòu)成中反映醫(yī)生勞動(dòng)力價(jià)值部分比例，降低藥耗部分比例。進(jìn)行DRG病組成本效益核算，看看各項(xiàng)醫(yī)療成本投入和效益產(chǎn)出，是否符合價(jià)值醫(yī)療、價(jià)值理論，是否創(chuàng)造出了人民、患者的價(jià)值生活質(zhì)量。醫(yī)保政策制定、DRG臨床路徑權(quán)重調(diào)整，都要以價(jià)值醫(yī)療為指導(dǎo)思想；醫(yī)生診治也要以價(jià)值醫(yī)療為指導(dǎo)理論，醫(yī)藥生產(chǎn)、營銷更要以價(jià)值醫(yī)療為經(jīng)營基礎(chǔ)，才能打好促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展的基礎(chǔ)?！叭t(yī)”協(xié)同發(fā)展中，醫(yī)保是醫(yī)藥營銷、醫(yī)療措施執(zhí)行政策的制定者之一，規(guī)范著人民衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展，對人民身體健康維護(hù)，對醫(yī)藥、醫(yī)療成本投入和效益產(chǎn)出起著決定性的作用。</p><p class="ql-block"> 作為醫(yī)療、醫(yī)藥政策制定者的醫(yī)保局，貫徹的DRG支付本身就是以價(jià)值醫(yī)療為指導(dǎo)思想。醫(yī)保局既要考慮醫(yī)療服務(wù)的勞務(wù)成本回報(bào),及其藥品設(shè)備等必要物資基礎(chǔ)支出，還要兼顧人民財(cái)富和國家醫(yī)保的承受能力；其中每一項(xiàng)支出和收入，都以價(jià)值醫(yī)療、價(jià)值理論去指導(dǎo)各自的生產(chǎn)經(jīng)營，則醫(yī)療消費(fèi)就不會出現(xiàn)不合理的增長。三明市的綜合改革、集中采購后藥品費(fèi)用控制效果，充分說明了目前的醫(yī)藥行業(yè)，沒有以人民的利益為中心，只是追求企業(yè)的商業(yè)利潤，會增加患者和醫(yī)保的負(fù)擔(dān)【16】。在DRG時(shí)代的推動(dòng)下，充分利用藥品“集中采購”方式，使那些私人資本認(rèn)識到，醫(yī)藥行業(yè)同白衣天使一樣，承擔(dān)著救死扶傷的歷史使命；讓他們明白“但愿世間無人病、何妨架上藥生塵”，不光是醫(yī)生的座右銘，更是醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)銷中的職業(yè)規(guī)范，時(shí)刻提醒自己的營銷生產(chǎn)活動(dòng)，要以價(jià)值醫(yī)療為指導(dǎo)理論，對促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展有積極作用。</p><p class="ql-block"> 在醫(yī)療成本收費(fèi)中，廢除借助設(shè)備檢查等服務(wù)成本利潤收費(fèi)，探討醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、醫(yī)生薪酬制改革。在DRG執(zhí)行中，將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)作為醫(yī)生勞動(dòng)力價(jià)值回報(bào)的唯一專項(xiàng)支出進(jìn)行核算，以滿足醫(yī)護(hù)人員生活工作的物質(zhì)基礎(chǔ)需要。“黃金有價(jià)藥無價(jià)”，醫(yī)生也要生存，有人格、更要有尊嚴(yán)。像三明市的醫(yī)生年薪制，使醫(yī)生勞動(dòng)力價(jià)值回報(bào)得到保證，醫(yī)生是不會成為金錢的奴隸【17】。實(shí)施價(jià)值醫(yī)療，醫(yī)生既不用為自己的生存擔(dān)心，更不需要為病人的用藥算賬，也不用懼怕醫(yī)保局DRG的監(jiān)督檢查，能將自己的精力全部用在病人身上。在執(zhí)行DRG中，遵循價(jià)值醫(yī)療、貫徹價(jià)值理論，嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)、符合價(jià)值醫(yī)療的臨床路徑進(jìn)行操作，會使醫(yī)療服務(wù)、藥品經(jīng)營的可達(dá)生產(chǎn)和患者、國家經(jīng)濟(jì)財(cái)富約束下的可達(dá)消費(fèi)，達(dá)到競爭性的均衡狀況，對人民的身心健康和期望壽命有不可估量的提高促進(jìn)。三明醫(yī)改在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究“醫(yī)生、藥企勞動(dòng)力價(jià)值回報(bào)及其積極性調(diào)動(dòng)”，對全國醫(yī)改有難以估量的促進(jìn)作用。</p>