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<p class="ql-block">一、概述</p><p class="ql-block"> 肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以<span style="color:rgb(237, 35, 8);">咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦</span>為主要臨床特征。病輕者，不一定諸癥悉具，重者則每多兼見(jiàn)。</p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(255, 138, 0);">元·葛可久《十藥神書(shū)》收載十方，為治療肺癆我國(guó)現(xiàn)存的第一部專著。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(255, 138, 0);"> 明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》提出殺蟲(chóng)和補(bǔ)虛的兩大治療原則。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);">二、病因病機(jī)</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);"><span class="ql-cursor"> 1.肺癆的病因：感染“癆蟲(chóng)”；正氣虛弱?</span></span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);"><span class="ql-cursor"> 2.肺癆的基本病機(jī)?</span></span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);"><span class="ql-cursor"> 癆蟲(chóng)蝕肺，耗損肺陰，進(jìn)而演變發(fā)展，可致陰虛火旺，或?qū)е職怅巸商?，甚則陰損及陽(yáng)。?</span></span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);"><span class="ql-cursor"> 從“瘵蟲(chóng)”侵犯的病變部位而言，主要在肺。肺癆久延而病重者，因精血虧損可以發(fā)展 到肺、脾、腎三臟俱虛。?</span></span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(1, 1, 1);"><span class="ql-cursor"> 病理性質(zhì)主要在陰虛，并可導(dǎo)致氣陰兩虛，甚則陰損及陽(yáng)。?</span></span></p> <p class="ql-block">三、診斷和類證鑒別</p><p class="ql-block"> ?。ㄒ唬┓伟A的診斷要點(diǎn)</p><p class="ql-block"> 1.有與肺癆患者的長(zhǎng)期密切接觸史。</p><p class="ql-block"> 2.以<span style="color:rgb(237, 35, 8);">咳嗽、咯血、潮熱、盜汗</span>及形體明顯<span style="color:rgb(237, 35, 8);">消瘦</span>為主要臨床表現(xiàn)。</p><p class="ql-block"> 3.初期患者僅感疲勞乏力、干咳、低熱、食欲不振，形體逐漸消瘦。</p><p class="ql-block"> ?。ǘ╊愖C鑒別</p><p class="ql-block"> 1.肺癆與虛勞</p><p class="ql-block"> 虛勞病緣內(nèi)傷虧損，是多種慢性疾病虛損證候的總稱。</p><p class="ql-block"> 2.肺癆與肺痿</p><p class="ql-block"> 肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，以咳吐濁唾涎沫為主癥。</p><p class="ql-block">四、辨證論治</p><p class="ql-block"> ?。ㄒ唬┓伟A的辨證要點(diǎn)</p><p class="ql-block"> 其病變臟器主要在肺，以肺陰虛為主。久則損及脾腎兩臟，肺損及脾，以氣陰兩傷為主；肺腎兩傷，元陰受損，則表現(xiàn)陰虛火旺之象；甚則由氣虛而致陽(yáng)虛，表現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛之候。</p><p class="ql-block"> ?。ǘ┓伟A的治療原則</p><p class="ql-block"> 治療當(dāng)以<span style="color:rgb(237, 35, 8);">補(bǔ)虛培元</span>和<span style="color:rgb(237, 35, 8);">抗癆殺蟲(chóng)</span>為原則，根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱分別主次，但尤需重視補(bǔ)虛培元，增強(qiáng)正氣，以提高抗病能力。</p><p class="ql-block"> （三）肺癆的分證論治</p><p class="ql-block"> 1肺陰虧損</p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(237, 35, 8);">干咳，</span>咳聲短促，或咯少量黏痰，或<span style="color:rgb(237, 35, 8);">痰中帶有血絲</span>，色鮮紅，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">胸部隱隱悶痛，</span>午后自覺(jué)<span style="color:rgb(237, 35, 8);">手足心熱</span>，或見(jiàn)少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，舌苔薄白，邊尖紅，脈細(xì)數(shù)</p><p class="ql-block"> 治法：滋陰潤(rùn)肺</p><p class="ql-block"> 代表方：月華丸加減</p><p class="ql-block"> 2 虛火灼肺</p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(237, 35, 8);">嗆咳氣急，</span>痰少質(zhì)黏，或吐痰黃稠量多，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">時(shí)時(shí)咯血</span>，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸<span style="color:rgb(237, 35, 8);">，五心煩熱</span>，顴紅，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或<span style="color:rgb(237, 35, 8);">胸脅掣痛</span>，男子可見(jiàn)遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日益消瘦，舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)</p><p class="ql-block"> 治法：滋陰降火</p><p class="ql-block"> 代表方：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減</p><p class="ql-block"> 3氣陰耗傷</p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(237, 35, 8);">咳嗽無(wú)力</span>，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)，怕冷，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">自汗與盜汗</span>可并見(jiàn)，納少神疲，便溏，面色白，顴紅，舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)</p><p class="ql-block"> 治法：益氣養(yǎng)陰</p><p class="ql-block"> 代表方：保真湯或參苓白術(shù)散加減</p><p class="ql-block"> 4陰陽(yáng)虛損</p><p class="ql-block"> <span style="color:rgb(237, 35, 8);">咳逆喘息</span>，少氣，咳痰色白有沫，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">肢冷，形寒，</span>或見(jiàn)五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">男子遺精陽(yáng)痿</span>，女子經(jīng)閉，苔黃而剝，舌質(zhì)光淡隱紫，少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無(wú)力</p><p class="ql-block"> 治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)</p><p class="ql-block"> 代表方：補(bǔ)天大造丸加減</p> <p class="ql-block">五、西醫(yī)相關(guān)疾病</p><p class="ql-block"> 肺結(jié)核</p><p class="ql-block"> （一）診斷</p><p class="ql-block"> 臨床表現(xiàn)：低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、面頰潮紅、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、婦女月經(jīng)失調(diào)等為主。</p><p class="ql-block"> 1.原發(fā)型肺結(jié)核</p><p class="ql-block"> 指初次感染而發(fā)病的肺結(jié)核，肺部的原發(fā)病灶多發(fā)生于通氣良好的肺部如上葉底部、下葉上部，與隨后引起的淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征，X線檢查可見(jiàn)肺部原發(fā)灶，相應(yīng)的淋巴管增粗和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。</p><p class="ql-block"> 2.血行播散型肺結(jié)核</p><p class="ql-block"> ?。?）急性粟粒型肺結(jié)核：此型肺結(jié)核是大量結(jié)核菌一次或在短時(shí)間內(nèi)侵入血循環(huán)引起的，常急驟起病，可有高熱、呼吸困難等，可并發(fā)結(jié)核性腦膜炎；胸片顯示雙肺滿布邊緣整齊、大小在1～3mm的粟粒樣致密陰影。</p><p class="ql-block"> （2）亞急性血行播散型肺結(jié)核：X線顯示大小不等、新舊不一的病灶，密度和分布均不一致，多在兩肺上、中野。</p><p class="ql-block"> 3.繼發(fā)型肺結(jié)核</p><p class="ql-block"> 多發(fā)生于成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù)。X線表現(xiàn)為多態(tài)性，可見(jiàn)滲出浸潤(rùn)型肺結(jié)核、纖維干酪型肺結(jié)核、空洞型肺結(jié)核、結(jié)核球、慢性纖維空洞型肺結(jié)核等，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段。痰結(jié)核分枝桿菌檢查常為陽(yáng)性。</p><p class="ql-block"> 4.結(jié)核性胸膜炎</p><p class="ql-block"> 結(jié)核性胸膜炎是胸膜感染結(jié)核菌或?qū)Y(jié)核菌過(guò)敏反應(yīng)所致，臨床上分為干性及滲出性兩種。</p> <p class="ql-block">5.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查</p><p class="ql-block"> （1）結(jié)核菌檢查：<span style="color:rgb(237, 35, 8);">痰找結(jié)核菌</span>是確診肺結(jié)核最特異的方法。</p><p class="ql-block"> ?。?）影像學(xué)檢查：胸部X線檢查是早期診斷肺結(jié)核的主要方法。常見(jiàn)X線表現(xiàn)有：滲出性病灶表現(xiàn)為云霧狀或片絮狀，密度較淡，邊緣模糊；干酪性病灶表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一，邊緣清晰；空洞病灶表現(xiàn)為環(huán)形邊界的透光區(qū)；纖維病變、鈣化、硬結(jié)病灶表現(xiàn)為斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀，密度較高，邊緣清晰。</p><p class="ql-block"> （3）結(jié)核菌素試驗(yàn)：硬結(jié)平均直徑≥5mm為陽(yáng)性反應(yīng)。</p><p class="ql-block"> ?。ǘ╄b別診斷</p><p class="ql-block"> 1.肺結(jié)核與肺癌</p><p class="ql-block"> 2.肺結(jié)核與慢性支氣管炎</p><p class="ql-block"> 3.肺結(jié)核與肺炎球菌肺炎</p><p class="ql-block"> 4.肺結(jié)核與支氣管擴(kuò)張</p><p class="ql-block"> ?。ㄈ┪麽t(yī)治療</p><p class="ql-block"> 1.化學(xué)治療：<span style="color:rgb(237, 35, 8);">早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程</span>使用敏感藥物，一般聯(lián)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇等3個(gè)以上殺菌劑，<span style="color:rgb(237, 35, 8);">療程6～12個(gè)月</span>。療效判定以痰結(jié)核菌<span style="color:rgb(237, 35, 8);">持續(xù)3個(gè)月轉(zhuǎn)陰</span>為主要指標(biāo)，X線檢查病灶吸收、硬結(jié)為第二指標(biāo)。</p><p class="ql-block"> 2.對(duì)癥治療</p><p class="ql-block"> 3.咯血的緊急處理：立即吸氧，應(yīng)采取<span style="color:rgb(237, 35, 8);">患側(cè)臥位</span>，輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。垂體后葉素、氨基己酸、氨甲苯酸靜脈點(diǎn)滴等。</p> <p class="ql-block">經(jīng)典例題</p><p class="ql-block"> 患者，女，43歲。近3月來(lái)午后低熱，劇烈咳嗽，痰中帶血，進(jìn)食少，乏力，消瘦，應(yīng)用抗生素及止咳化痰藥物無(wú)效，X線檢查未見(jiàn)異常，血沉未見(jiàn)增快，痰中找到結(jié)核菌。現(xiàn)癥見(jiàn)：干咳，咳聲短促，咳少量白黏痰，胸部隱痛，午后手足心熱，口干，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。應(yīng)首先考慮的病證結(jié)合診斷是</p><p class="ql-block"> A.急性氣管-支氣管炎＋氣陰兩虛證</p><p class="ql-block"> B.慢性支氣管炎＋肺陰虛證</p><p class="ql-block"> C.肺結(jié)核＋肺陰虧損證</p><p class="ql-block"> D.過(guò)敏性肺炎＋陰虛火旺證</p><p class="ql-block"> E.支氣管哮喘＋氣陰耗傷證</p><p class="ql-block">『正確答案』C</p><p class="ql-block">『答案解析』患者近3月來(lái)午后低熱，劇烈咳嗽，痰中帶血，X線檢查未見(jiàn)異常，血沉未見(jiàn)增快，痰中找到結(jié)核菌。現(xiàn)癥見(jiàn)：干咳，咳聲短促，胸部隱痛，午后手足心熱，口干，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。應(yīng)首先考慮的病證結(jié)合診斷是肺結(jié)核＋肺陰虧損證。</p> <p class="ql-block">王某，男，45歲?？人园肽暧啵葧r(shí)無(wú)力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶有咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)，怕冷，自汗盜汗，納少神疲，便溏，面白顴紅。近期曾有與肺癆病人接觸史。舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。其治療應(yīng)首選的方劑是</p><p class="ql-block"> A.秦艽鱉甲散</p><p class="ql-block"> B.月華丸</p><p class="ql-block"> C.百合固金湯</p><p class="ql-block"> D.保真湯</p><p class="ql-block"> E.補(bǔ)天大造丸</p><p class="ql-block">『正確答案』D</p><p class="ql-block">『答案解析』患者咳嗽半年余，咳時(shí)無(wú)力，氣短聲低，午后潮熱，伴有畏風(fēng)，怕冷，自汗盜汗，納少神疲，便溏。近期曾有與肺癆病人接觸史。舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。其治療應(yīng)首選的方劑是保真湯。</p> <p class="ql-block">為明確肺結(jié)核診斷，下列哪項(xiàng)檢查最重要</p><p class="ql-block"> A.PPD試驗(yàn)</p><p class="ql-block"> B.痰找結(jié)核桿菌</p><p class="ql-block"> C.痰檢瘤細(xì)胞</p><p class="ql-block"> D.痰細(xì)菌培養(yǎng)</p><p class="ql-block"> E.肺CT</p><p class="ql-block">『正確答案』B</p><p class="ql-block">『答案解析』為明確肺結(jié)核診斷，痰找結(jié)核桿菌檢查最重要。</p>