<p class="ql-block"><b>【基本案情】</b></p><p class="ql-block">2016年10月8日，甲以兒子乙（2016年6月22日出生）為被保險人向保險公司投保重疾險，保險金額為25萬，附加投?；砻獗ＹM重大疾病保險，甲在投保提示書上簽名確認：本人確認保險公司的代理人已提供保險條款并對條款進行了說明，尤其是對免責條款、合同解除條款、投保人權利義務進行了提示和明確說明。</p><p class="ql-block">保險合同約定的重大疾病包括疾病或外傷所致智力障礙：因嚴重頭部創(chuàng)傷或疾病造成被保險人智力低常（智力低于常態(tài)），根據(jù)智商IQ,智力低常分為輕度（IQ50-70)、中度（IQ35-50)、重度（IQ20-35)和極重度（IQ<20），智商的檢測必須由保險人認可的專職心理測驗工作者進行，心理測驗工作者必須持有心理測驗專業(yè)委員會資格認定書，根據(jù)被保險人年齡采用對應的智力量表如書克斯勒智力量表（兒童智力量表或成人智力量表），理賠時必須滿足下列全部條件：1）造成被保險人智力低常（智力低于常態(tài)）的嚴重頭部創(chuàng)傷或疾?。ㄒ匀朐喝掌跒闇剩┌l(fā)生在被保險人6周歲以后；2）兒科主任醫(yī)師確診被保險人由于嚴重頭部創(chuàng)傷或疾病造成智力低常；3）專職合格心理檢測工作者適時做的心理檢測證實被保險人智力低常；4）被保險人的智力低常自確認日起持續(xù)180天以上。</p><p class="ql-block">2018年8月10日，乙在兒童醫(yī)院就診，主訴：未會說話來診，診斷：言語和語言發(fā)育障礙，囑托：加強語言訓練；</p><p class="ql-block">2020年6月28日，兒童醫(yī)院病歷載明：主訴：4歲未會說話來診，診斷：精神發(fā)育遲緩，囑托：加強語言訓練。</p><p class="ql-block">2020年8月8日和2020年8月17日，兒童醫(yī)院病歷載明：主訴：4歲未會說話來診，輔助檢查：孤獨癥評估輕-中度；智測50；診斷：童年孤獨癥，待查，囑托：特殊訓練，2020年8月17日醫(yī)院出具的診斷證明書載明：童年孤獨癥、醫(yī)囑特殊教育。</p><p class="ql-block">2023年3月13日，乙被評定為智力殘疾貳級。</p><p class="ql-block">2023年9月11日，兒童醫(yī)院病歷記載：診斷：童年孤獨癥，智力低下。</p><p class="ql-block">甲向保險公司申請理賠，保險公司以未達到保險合同約定的重大疾病為由拒賠。</p><p class="ql-block">甲向法院訴訟，訴請保險公司給付25萬保險金。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【爭議焦點】</b></p><p class="ql-block">智力殘疾貳級，但不符合“疾病或外傷所致智力障礙”的賠付條件，重疾險賠不賠？</p><p class="ql-block"><b>【裁判結果】</b></p><p class="ql-block">二審法院判決保險公司支付保險金25萬。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【裁判要旨】</b></p><p class="ql-block">二審法院：首先，案涉保險合同約定的重大疾病“疾病或外傷所致智力障礙”的釋義條款屬于免責條款，原因在于：</p><p class="ql-block">1）保險條款關于重大疾病保險金約定為......若被保險人因意外傷害，或于本合同生效或最后一次復效之日起90日后因意外傷害意外的原因，導致初次患本合同所列重大疾病的一種或多種，我們將按本合同的基本保險金額給付重大疾病保險金......</p><p class="ql-block">從上述約定來看，保險公司應對意外傷害意外的原因導致的重大疾病承擔保險責任，而且患病時間為合同生效或最后一次復效之日起90日后即符合索賠條件。但保險公司又在重大疾病釋義條款第76項中對其賠付的疾病限縮為“疾病或外傷所致智力障礙”，且對“疾病或外傷所致智力障礙”的理賠條件進一步限縮為須滿足“造成被保險人智力低常的嚴重頭部創(chuàng)傷或疾?。ㄒ匀朐喝掌跒闇剩┌l(fā)生在被保險人6周歲以后等條件，保險公司通過“疾病或外傷所致智力障礙”的釋義條款免除了對不滿6周歲的被保險人的保險責任，明顯限縮了其承擔保險責任的疾病范圍，減輕了其責任。</p><p class="ql-block">2）案涉疾病釋義條款是否屬于免責條款應根據(jù)一般公眾的認知及期待進行判斷，本案中甲為乙投保時，乙出生尚不足4個月，甲投保的目的是盡早給其充分的健康保障，而不會聯(lián)想到須待其6周歲之后遭受疾病才能獲得保障，保險公司將“疾病或外傷所致智力障礙”限縮為被保險人智力低常德嚴重頭部創(chuàng)傷或疾病，發(fā)生在被保險人6周歲以后的條件，顯然超出了甲的一般認知和合理期待。</p><p class="ql-block">其次，保險公司未對“疾病或外傷所致智力障礙”的免責條款未盡到提示和明確說明義務：保險公司確認沒有保留投保線上流程或視頻，“疾病或外傷所致智力障礙”條款并未進行加粗加黑提示；保險條款包含2.2責任免除、7合同解除和變更、10釋義等不同部分，僅根據(jù)投保提示書和確認書關于明確說明情況的概括性內(nèi)容，不足以證明保險公司對“疾病或外傷所致智力障礙”條款進行了明確說明。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><b>【本律師解讀】</b></p><p class="ql-block">乙被評定為智力殘疾貳級并被醫(yī)院診斷為智力低下，但不符合重大疾病保險合同約定的“疾病或外傷所致智力障礙”的賠付條件，此種情況下能否獲得保險賠付，一審和二審法院做出了完全相反的判決。</p><p class="ql-block">保險糾紛屬于專業(yè)性較強的糾紛，如果您也遇到類似的保險糾紛，為更好地維護您的合法權利，建議您向專業(yè)的保險律師尋求專業(yè)上的幫助。</p><p class="ql-block">關注＋私信，保險理賠/拒賠問題，有問必答。</p>