<p class="ql-block">作者:張華 張煒 許偉偉 張杰良 張強(qiáng) 于雪 徐英遠(yuǎn)</p> <p class="ql-block">以下是筆者既往美篇關(guān)于BHDs的文章，有興趣的同仁或讀者可參看。</p> <p class="ql-block">要點(diǎn)總結(jié)</p><p class="ql-block">一.概述</p><p class="ql-block">本文包含近期（從1月21日-2月7日)<span style="font-size:18px;">4例“特殊”</span>SSP患者，2例為本部患者，臨床診斷BHDs（未做基因檢測(cè)或檢測(cè)結(jié)果未出），2例為外院會(huì)診患者，確診LAM。</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">LAM和BHDs都屬“罕見(jiàn)病”范疇——這對(duì)LAM來(lái)說(shuō)可能是公平/恰當(dāng)?shù)?，但?duì)BHDs，則正如筆者所言，將其歸于罕見(jiàn)病可能是一個(gè)地地道道的誤會(huì)/錯(cuò)誤，只是由于確診病例占比仍非常之低，目前還只能繼續(xù)將錯(cuò)就錯(cuò)下去——但無(wú)論如何，SP都是二者最常見(jiàn)和經(jīng)常是反復(fù)發(fā)生的</span>呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">插注:BHDs其SP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)BHDs家族成員的50倍，其SP復(fù)發(fā)率高達(dá)70%， LAM其SP發(fā)生率57％，</span>復(fù)發(fā)率約為70%（29%~81%），復(fù)發(fā)次數(shù)高達(dá)3.2~5.0。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">(接上)對(duì)于BHDs繼發(fā)SP，目前“共識(shí)”推薦意見(jiàn)是胸膜固定術(shù)，可將其SP復(fù)發(fā)率降低50％以上。日本學(xué)者采用氧化再生纖維素篩網(wǎng)（ORC）胸膜覆蓋能顯著降低氣胸的復(fù)發(fā)率，其中部分胸膜覆蓋（LPC，實(shí)為下中部胸膜覆蓋)的5年復(fù)發(fā)率僅為12%，全胸膜覆蓋（TPC）中位隨訪(fǎng)34個(gè)月均未見(jiàn)氣胸復(fù)發(fā)（P=0.032）。其做法是以O(shè)RC篩網(wǎng)覆蓋臟層胸膜，再于其上噴灑纖維蛋白膠以增加粘著力。該法除了路徑損傷較大（3-5孔，總切口長(zhǎng)度接近開(kāi)胸/小開(kāi)胸術(shù)了）及對(duì)主要SP相關(guān)病變不做處理這兩點(diǎn)主要不足——尤其對(duì)主要靶病變不做處理是一個(gè)明顯的設(shè)計(jì)缺陷，如增加樣本量和隨訪(fǎng)時(shí)間，可能仍會(huì)觀(guān)察到一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（占比）——之外，其相較傳統(tǒng)胸膜固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于，二者雖同為胸膜固定方法，但覆蓋法是通過(guò)直接加固臟層胸膜來(lái)達(dá)到治療目標(biāo)，這就避免或顯著降低了胸膜黏連發(fā)生幾率及程度。拋開(kāi)其操作相對(duì)復(fù)雜和材料可及性限制，就本組病例而言，至少對(duì)病例4這種LAM后期患者可能是適宜的，尤其是若將該法與我們的“APCplus”相結(jié)合——“APCplus”處理掉大而突出、薄壁透明的”嫌犯”泡泡，再以O(shè)RC覆蓋顯著或密集的彌漫病變區(qū)域——并設(shè)法減少和/或縮小手術(shù)切口，就可能使之成為既具方法優(yōu)勢(shì)/設(shè)計(jì)合理性，又具推廣潛能的方法。此外，其對(duì)于原創(chuàng)MT介導(dǎo)“APC plus”而言，則大有助于避免當(dāng)彌漫性病變極其多發(fā)時(shí)的過(guò)度消融和過(guò)多敷膠——尤當(dāng)目前所用醫(yī)用膠在降解速率和可塑性上仍不能完全令人滿(mǎn)意之時(shí)。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">二.LAM及BHDs繼發(fā)SP其與胸腔鏡治療相關(guān)特點(diǎn)概括</span></p><p class="ql-block">（一）BHDs繼發(fā)SP胸腔鏡治療相關(guān)病變特點(diǎn)</p><p class="ql-block">BHDs其SP相關(guān)病變即其肺囊性變，一如慢阻肺/肺氣腫其SP相關(guān)病變?yōu)闅饽[樣改變（ELCs）/SPB。筆者在之前多種場(chǎng)合曾多次說(shuō)過(guò)，BHDs一個(gè)顯著卻較少被注意/強(qiáng)調(diào)的特點(diǎn)是其“泡性病變”（囊性變）與鄰近和基底肺實(shí)質(zhì)的“涇渭分明”：泡泡再多，其鄰近或基底肺實(shí)質(zhì)卻是完全正常的，至少影像學(xué)和胸腔鏡下是這樣！這一特征決定了:</p><p class="ql-block">1.BHDs相對(duì)同樣是多發(fā)囊性變的LAM更少出現(xiàn)肺功能異常；</p><p class="ql-block">2.不容易發(fā)生術(shù)后漏氣（基于“APCplus”干預(yù)數(shù)據(jù)）——哪怕術(shù)中處理了“成百上千”的泡泡，術(shù)后漏氣發(fā)生率仍很低，如本組病例中兩例（臨床診斷的）BHDs，術(shù)中分別處理了100+和50+的“泡泡”，術(shù)后均不漏氣，且均于術(shù)后數(shù)日出院；</p><p class="ql-block">3.雖然術(shù)中不可能處理掉所有潛在泡泡，但術(shù)中或術(shù)后追加胸膜黏連似仍非必要，前提是術(shù)中要盡可能徹底處理所有突出于肺表面、薄壁、透明的泡泡（“顯在SPC”）——有充分證據(jù)表明，此類(lèi)泡泡才是，或最可能是造成SP的“責(zé)任病變”——及彌漫分布的較大和較明顯的SPC（基于“APCplus”干預(yù)數(shù)據(jù)）；</p><p class="ql-block">4.即使術(shù)中或術(shù)后不追加胸膜黏連術(shù)，其術(shù)后SP遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍非常低——至少比慢阻肺繼發(fā)SP術(shù)后復(fù)發(fā)率要低得多（<span style="font-size:18px;">基于“APCplus”干預(yù)數(shù)據(jù)）</span>。</p><p class="ql-block">（三）LAM其SP相關(guān)病變特點(diǎn)</p><p class="ql-block">LAM其SP相關(guān)病變同樣是肺囊性變，但其與BHDs有著顯著不同（拋開(kāi)組織學(xué)差異）:</p><p class="ql-block">1.其泡性病變（囊性變）相對(duì)更廣泛和更均勻，在疾病后期，尤其是終末期，其肺結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化和肺空化程度，與慢阻肺/肺氣腫疾病后期，尤其是終末期實(shí)已并無(wú)二致——在肺功能和病理生理學(xué)改變上也如出一轍，如阻塞性和限制性通氣功能障礙并彌散障礙、二型呼衰等；</p><p class="ql-block">2.<span style="font-size:18px;">術(shù)后漏氣風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，且與肺空化程度正相關(guān)</span></p><p class="ql-block">筆者在之前的討論中也已多次講過(guò)，慢阻肺/肺氣腫繼發(fā)SP，其術(shù)后漏氣風(fēng)險(xiǎn)主要與肺質(zhì)量（空化程度）相關(guān)，而當(dāng)其肺空化程度達(dá)到一個(gè)尚待確定的臨界值后，無(wú)論你怎么做——用何種方法（只要包含對(duì)靶病變的毀損）、技術(shù)段位有多高——術(shù)后漏氣都不可避免！今天，同樣的話(huà)也可用于LAM繼發(fā)SP患者！</p><p class="ql-block">3.術(shù)后SP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)</p><p class="ql-block">LAM繼發(fā)SP其術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同樣主要取決于肺空化程度或疾病階段——越到疾病后期或終末期，其肺結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化和空化程度就越高，手術(shù)干預(yù)的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高；在疾病早期階段，則與BHDs相類(lèi)似；</p><p class="ql-block">（四）BHDs及LAM繼發(fā)SP其胸腔鏡下的異同點(diǎn)</p><p class="ql-block">1.共同點(diǎn):兩種類(lèi)型的“泡泡”</p><p class="ql-block">無(wú)論是BHDs還是LAM繼發(fā)SP，其胸腔鏡下SPC均呈現(xiàn)明顯不同的兩種形態(tài):隱于胸膜下、彌漫分布（常多至不可勝數(shù))、大小在直徑數(shù)毫米左右的“泡泡”，膨肺狀態(tài)下部分潛在SPC會(huì)突出于肺表面；另一類(lèi)尺寸較大，明顯突出于肺表面、散在或成簇分布的薄壁透明的“泡泡”，數(shù)量遠(yuǎn)少于前者，少數(shù)患者也可少至僅有數(shù)枚。兩種“泡泡”是如此不同，似乎有著不可逾越的鴻溝——筆者甚至懷疑，二者可能有著不同的組織結(jié)構(gòu)（或者當(dāng)“潛在SPC”其大小和壁薄程度越過(guò)某個(gè)臨界值，就會(huì)迅速變成“顯在SPC”？但是，即使如此，我們也幾乎不可能有在胸腔鏡下觀(guān)察這種“轉(zhuǎn)變”的機(jī)會(huì)）——為方便起見(jiàn)，可分別稱(chēng)之為“潛在SPC”和“顯在SPC”——毫無(wú)疑問(wèn)，在有后者存在條件下，前者幾乎有沒(méi)有機(jī)會(huì)成為SP“責(zé)任病變”！</p><p class="ql-block">2.不同點(diǎn)</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">1)BHDs其“顯在SPC”雖大多在2-3cm以下——這使其在絕大多數(shù)情況下都可為“APCplus”所有效消除。但確有少數(shù)可長(zhǎng)到很大，筆者所見(jiàn)有直徑達(dá)8cm以上者，或大小不等的多個(gè)“顯在SPC”呈密集/簇狀分布——對(duì)這類(lèi)病變，“標(biāo)準(zhǔn)組合”（VATS+吻合器）仍可派上用場(chǎng)。而LAM其“顯在SPC”超過(guò)3cm者鮮見(jiàn)，其“潛在SPC”常更彌漫，加之基底肺實(shí)質(zhì)空化程度高，吻合器能夠出場(chǎng)的機(jī)會(huì)少之又少，或幾乎完全沒(méi)有機(jī)會(huì)；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">2)BHDs其“顯在SPC”經(jīng)常是窄基底的，加之余肺質(zhì)量好，“圈套器加”是處理此類(lèi)泡泡的優(yōu)選方法，筆者曾以之處理過(guò)直徑6cm以上的SPC；而LAM患者此類(lèi)窄基底SPC似并不多見(jiàn)，同時(shí)因基底肺質(zhì)量差，用到“圈套器加”的機(jī)會(huì)少，且會(huì)增加漏氣風(fēng)險(xiǎn)；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">3)LAM在疾病后期或終末期，其胸腔鏡下肺表面更近似慢阻肺/肺氣腫，如病例4的肺表面在胸腔鏡下已與嚴(yán)重慢阻肺/肺氣腫很難區(qū)分，而B(niǎo)HDs則不會(huì)。</span></p><p class="ql-block">（五）</p><p class="ql-block">MT介導(dǎo)的“APCplus”用于BHDs、LAM繼發(fā)SP治療的優(yōu)勢(shì)、不足及優(yōu)化方向</p><p class="ql-block">1.優(yōu)勢(shì):“APCplus”在BHDs、LAM繼發(fā)SP中的應(yīng)用，把該法長(zhǎng)于“點(diǎn)穴式”處理多發(fā)靶病變的潛能發(fā)揮到了淋漓盡致:</p><p class="ql-block">除了胸膜固定術(shù)或前面提到的胸膜覆蓋法——其共同點(diǎn)是不動(dòng)SP相關(guān)<span style="font-size:18px;">病變——之外，對(duì)于如此彌漫、多發(fā)的SPC，主流術(shù)式（VATS+吻合器）盡管在靶病變處理上具有“以不變應(yīng)萬(wàn)變”的廣適性?xún)?yōu)勢(shì)，但除了前面指出的少數(shù)局部可應(yīng)用情況，至少大多數(shù)情況下都難有用武之地。相反，原創(chuàng)MT介導(dǎo)的“APCplus”，則以其更微創(chuàng)、簡(jiǎn)潔的“點(diǎn)穴式”靶病變消除方式，與此類(lèi)彌漫/廣泛病變的處理要求高度契合/匹配，如此才使經(jīng)常達(dá)數(shù)十、上百枚SPC消除成為可能和可接受的——以其仍然稱(chēng)得上微創(chuàng)且余肺組織保護(hù)良好之故也！當(dāng)然，對(duì)大多數(shù)患者，“MT加”是必要的，如此才可對(duì)所有肺表面做全面徹底的翻檢。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">2.不足:</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">對(duì)其中SPC極其多發(fā)、彌漫的患者，該法仍有消融創(chuàng)面過(guò)多、過(guò)大之嫌，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)至數(shù)小時(shí)，尤為突出者是現(xiàn)用醫(yī)用膠性能局限，即前面指出過(guò)的缺乏可塑性與降解緩慢，在覆蓋面積過(guò)大時(shí)可能影響患者舒適性，甚至影響余肺復(fù)張——盡管在此類(lèi)患者的應(yīng)用中還很少觀(guān)察到術(shù)后肺復(fù)張不全。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">尤其對(duì)于后期、甚至終末期LAM患者，過(guò)度消融（和敷膠)除了術(shù)后漏氣難以避免之外，在減少或避免遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)上應(yīng)與極度氣腫的慢阻肺患者相類(lèi)似，手術(shù)干預(yù)雖可大幅降低復(fù)發(fā)率，但要完全避免復(fù)發(fā)也是有困難的。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">插注:目前已有較滿(mǎn)意的國(guó)產(chǎn)軟膠上市，在以下三個(gè)方面都滿(mǎn)足了我們對(duì)醫(yī)用膠/粘合劑的要求:密封可靠性、軟/可塑性、降解速率（2周左右降解）。目前在應(yīng)用范圍及醫(yī)保支付上尚有限制，其次就是價(jià)格，較大劑量應(yīng)用費(fèi)用難以承受，最難以克服的障礙還在于它每支膠（配好后）需要在10-20秒內(nèi)快速一次性推出，這與分次覆蓋難以計(jì)數(shù)的微小創(chuàng)面之應(yīng)用方式/要求難以協(xié)調(diào)——即使如此，對(duì)于靶病變集中的區(qū)域行“地毯式”/板塊式覆蓋仍是可能的解決方案，如果再優(yōu)化其出膠方式，以使之覆蓋盡可能大一些的肺表面，則一支4ml的藥液雖價(jià)格不菲，其所預(yù)期覆蓋的面積應(yīng)該是可接受的。此外，隨著該產(chǎn)品應(yīng)用的普及和銷(xiāo)量的增加，其價(jià)格預(yù)期也會(huì)相應(yīng)降低。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">3.優(yōu)化方向:即前面概述中提出過(guò)的“APCplus”與覆蓋法相結(jié)合的方法:“APCplus”處理“顯在SPC”及過(guò)于集中的“潛在SPC”，ORC（或其他可塑性好、降解快的可吸收材料)覆蓋其他重點(diǎn)“潛在SPC”區(qū)域，同時(shí)設(shè)法把切口數(shù)量及/或大小降到最低。如此所產(chǎn)生的預(yù)期結(jié)果應(yīng)是:既有效處理了“高度SP相關(guān)/風(fēng)險(xiǎn)病變”——僅此便足以大幅降低SP復(fù)發(fā)——又同時(shí)避免了原創(chuàng)“APCplus”過(guò)度消融與過(guò)度敷膠之虞，及TPC過(guò)度覆蓋之拙（操作復(fù)雜、高成本和可能影響肺復(fù)張），從而有望為SPC極廣泛、多發(fā)亞組，尤其是LAM后期或終末期繼發(fā)SP患者提供可行且可靠的解決方案。</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">4.優(yōu)化總結(jié):</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">1)對(duì)SPC相對(duì)局限亞型，MT介導(dǎo)“APCplus”提供了與其疾病特點(diǎn)相匹配的解決方案；更滿(mǎn)意醫(yī)用膠的出現(xiàn)及應(yīng)用尤值得期待；</span></p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">2)對(duì)SPC極其多發(fā)/廣泛亞型，或LAM后期、甚至終末期繼發(fā)SP患者，MT介導(dǎo)“APCplus”與胸膜覆蓋法的結(jié)合有望成為兼二者之長(zhǎng)而去二者之短的可行且穩(wěn)健的解決方案。</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">附錄1.</p><p class="ql-block">7年前治療過(guò)的LAM（后期/終末期）繼發(fā)SP回顧</p><p class="ql-block">附2.</p><p class="ql-block"><span style="font-size:18px;">BHDs的泡泡（</span>SPC)也可以長(zhǎng)到如此之大</p><p class="ql-block">附錄3:</p><p class="ql-block">BHDs也可以把肺破壞到如此程度舉例</p><p class="ql-block">附錄4:</p><p class="ql-block">LPC/TPC研究與應(yīng)用相關(guān)圖片及參考文獻(xiàn)</p><p class="ql-block">附錄5.</p><p class="ql-block">伯特-霍格-杜布綜合征（BHDs）診治和管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（氣胸治療部分）</p><p class="ql-block">附錄6.</p><p class="ql-block">LAM繼發(fā)SP管理方案</p><p class="ql-block">美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和日本呼吸學(xué)會(huì)淋巴管肌瘤病2017年臨床指南</p><p class="ql-block">胡曉文 徐凱峰</p><p class="ql-block">附錄7.</p><p class="ql-block">縮寫(xiě)或名詞注釋</p><p class="ql-block">1.SP=自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block">2.SSP=繼發(fā)性自發(fā)性氣胸</p><p class="ql-block">3.SPC=胸膜下肺囊腫</p><p class="ql-block">4.MT:內(nèi)科胸腔鏡</p><p class="ql-block">5.RMT:硬質(zhì)內(nèi)科胸腔鏡</p><p class="ql-block">6.“MT加”：為本中心原創(chuàng)內(nèi)科胸腔鏡加強(qiáng)技術(shù)——增加微切口進(jìn)肺葉鉗輔助以提示靶肺操控性</p><p class="ql-block">7.VATS=“標(biāo)準(zhǔn)組合”=電視外科胸腔鏡下切割吻合器+胸膜黏連/壁層胸膜切除術(shù)</p><p class="ql-block">8.BHDs:BHD綜合癥</p><p class="ql-block">9.LAM:肺淋巴管平滑肌瘤病</p><p class="ql-block">10.LPC/TPC:局部胸膜覆蓋/全胸膜覆蓋</p> <p class="ql-block">圖為夫人大寫(xiě)意新作</p> <p class="ql-block">病例1.確診LAM患者。是邀請(qǐng)筆者會(huì)診醫(yī)院的職工家屬，確診LAM，并乳腺腫瘤術(shù)后8個(gè)月，內(nèi)分泌治療中。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">患者有手術(shù)愿望，同時(shí)該院呼吸科也有骨干醫(yī)師在我處接受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，并在我指導(dǎo)下已成功開(kāi)展了十?dāng)?shù)例手術(shù)，所以在手術(shù)配合、圍手術(shù)期管理等方面已比較成熟和規(guī)范。可以說(shuō)一切具備，但患者還是想先到北京協(xié)和醫(yī)院找肺部罕見(jiàn)病權(quán)威專(zhuān)家徐凱峰教授看一下。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">筆者有幸跟徐教授相識(shí)甚久，也曾應(yīng)邀在其年會(huì)上做過(guò)多次學(xué)術(shù)報(bào)告?！旖淌谕庠委煱才?。</p> <p class="ql-block">外院會(huì)診的術(shù)中圖片都是外錄的（主機(jī)不能內(nèi)錄），所以清晰度不夠。</p><p class="ql-block">術(shù)中消融泡泡數(shù)量應(yīng)有100-150枚之多:</p> <p class="ql-block">這些患者胸腔鏡下一般都可見(jiàn)兩種類(lèi)型的“泡泡”:較小（數(shù)毫米直徑)的、平行或凹陷于胸膜下的無(wú)窮無(wú)盡的，和相對(duì)較大、更薄壁透明和突出于肺表面的泡泡，經(jīng)常是窄基底的，尤其是BHDs，所以圈套器會(huì)經(jīng)常用到。</p> <p class="ql-block">術(shù)后48/72小時(shí)CT:肺完全復(fù)張，且術(shù)后不漏氣。次日拔出引流管，再次日出院。</p> <p class="ql-block">病例2.臨床診斷的BGDs患者（尚未做基因檢測(cè)）。</p> <p class="ql-block">筆者在之前的文章中說(shuō)過(guò)，BHDs一個(gè)顯著特點(diǎn)就是其泡性病變（囊性化）與鄰近和基底肺實(shí)質(zhì)的“涇渭分明”：泡泡再多，其他肺組織是完全或接近完全正常的，至少影像學(xué)和胸腔鏡下是這樣！這樣一個(gè)基本特征就決定了其一，至少是絕大多數(shù)的BHDs患者其肺功能是基本正常的；其二，不容易術(shù)后漏氣——哪怕你術(shù)中處理了“成百上千”的泡泡，術(shù)后不漏氣的勝算仍然很高，如本組病例中兩例（臨床診斷的）BHDs患者，術(shù)后均不漏氣；其三，雖然術(shù)中不可能處理掉所有潛在泡泡，但術(shù)中或術(shù)后追加胸膜黏連仍非必要，前提是術(shù)中要盡可能徹底處理所有突出于肺表面的薄壁透明泡泡——有充分證據(jù)表明，這類(lèi)泡泡才是造成SP的“真兇”——當(dāng)然，在肺表面以下的較大和明顯的泡泡也要盡可能處理到；其四，即使術(shù)中或術(shù)后不打黏連，其術(shù)后SP遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍非常低——至少比慢阻肺繼發(fā)SP術(shù)后復(fù)發(fā)率要低得多。</p><p class="ql-block">LAM患者其泡性病變（囊性化）相對(duì)更廣泛和更均勻，在疾病后期，尤其是終末期，其肺結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化和肺空化程度，與慢阻肺/肺氣腫疾病后期，尤其是終末期實(shí)已并無(wú)二致。我們?cè)谥暗挠懻撝幸惨逊磸?fù)講過(guò)，當(dāng)慢阻肺/肺氣腫其肺空化程度達(dá)到一個(gè)尚待確定的臨界值后，無(wú)論你怎么做——用何種方法、技術(shù)段位有多高——術(shù)后漏氣都不可避免！今天，同樣的話(huà)也可用于LAM繼發(fā)SP患者！</p> <p class="ql-block">這個(gè)患者在（臨床診斷的）BHDs之外，還是有一些特殊，如其職業(yè)粉塵接觸史，及胸腔鏡下的肺氣腫表現(xiàn)，這使我們可以推測(cè)她后期可能合并塵肺，甚至慢阻肺——粉塵吸入既是塵肺的病因，也是慢阻肺的重要病因之一。</p> <p class="ql-block">病例3.臨床診斷的BGDs患者（尚未做基因檢測(cè)）。</p><p class="ql-block">影像學(xué)表現(xiàn)很符合BHDs，另外，從患者父親有反復(fù)SP家族史來(lái)看，LAM應(yīng)該是可以排除的，后者只有女性罹患。</p> <p class="ql-block">入院前患者家屬發(fā)過(guò)來(lái)的CT:</p> <p class="ql-block">入院后術(shù)前定位CT:除了肺內(nèi)及肺表面散在和多發(fā)和“泡泡”（實(shí)為囊腫，cyst），就是非常廣泛的黏連——事實(shí)上，只有下胸部留有進(jìn)鏡空間。</p><p class="ql-block">廣泛而復(fù)雜的黏連當(dāng)然是上次VATS造成的結(jié)果，并且還是其刻意追求的目標(biāo):通過(guò)造成盡可能廣泛、緊密的黏連，以最大限度降低SP復(fù)發(fā)。</p> <p class="ql-block">“絕對(duì)單孔”下對(duì)50枚+的“泡泡”進(jìn)行消融并敷膠。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">無(wú)論是BHDs還是LAM，其胸腔鏡下目標(biāo)病變呈明顯的兩種形態(tài):隱于胸膜下的無(wú)窮無(wú)盡的、大小在數(shù)毫米左右的“泡泡”，另一類(lèi)尺寸較大，明顯突出于肺表面的薄壁透明的“泡泡”——后者較前者有更高的幾率成為“肇事泡泡”！</p> <p class="ql-block">這個(gè)“泡泡”（囊腫，cyst）很可能就是“肇事者”，消融后你會(huì)發(fā)現(xiàn)這是一個(gè)窄基底的泡泡，所以又用“圈套器加”進(jìn)行了跟進(jìn)處理。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">出人意料的是，葉間裂中的這個(gè)“泡泡”，術(shù)前認(rèn)為是幾乎不可能到達(dá)的，術(shù)中卻拐來(lái)拐去的就進(jìn)到里邊去了！</p> <p class="ql-block">消融后更清楚顯示為窄基底的泡泡，“圈套器加”切除殘基并處理基底。</p> <p class="ql-block">葉間裂中的這個(gè)“泡泡”，術(shù)前認(rèn)為很可能無(wú)法到達(dá)，術(shù)中卻拐來(lái)拐去的就進(jìn)到里邊去了！且從鏡下表現(xiàn)來(lái)看，很可能這就是我們要找的“肇事大泡”（實(shí)為囊腫，cyst，但就其對(duì)SP發(fā)生和復(fù)發(fā)的意義，其與SPB并無(wú)二致）！</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">患者2月5日入院，次日手術(shù)，今天上午（10日）已出院。</p> <p class="ql-block">病例4.確診LAM患者。</p> <p class="ql-block">她的肺已經(jīng)嚴(yán)重空化了，與我們平時(shí)做的嚴(yán)重慢阻肺所極度空化的肺已相差無(wú)幾:</p><p class="ql-block">與BGDs相比，LAM患者其泡性病變（囊性化）相對(duì)更廣泛和均勻，在疾病后期，尤其是終末期，其肺結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化和肺空化程度，與慢阻肺/肺氣腫疾病后期，尤其是終末期實(shí)已并無(wú)二致。我們?cè)谥暗挠懻撝幸惨逊磸?fù)講過(guò)，當(dāng)慢阻肺/肺氣腫其肺空化程度達(dá)到一個(gè)尚待確定的臨界值后，無(wú)論你怎么做——用何種方法、技術(shù)段位有多高——術(shù)后漏氣都不可避免！今天，同樣的話(huà)也可用于LAM繼發(fā)SP患者！我們正在討論的患者，也已進(jìn)到疾病后期了，其肺空化程度已相當(dāng)明顯，胸腔鏡下較CT要更為顯著。</p> <p class="ql-block">外院會(huì)診的手術(shù)圖片都是外錄的（主機(jī)不能內(nèi)錄），所以清晰度不夠。</p><p class="ql-block">她的肺已經(jīng)嚴(yán)重空化了，與我們平時(shí)做的嚴(yán)重慢阻肺所極度空化的肺已相差無(wú)幾——筆者在之前的文章中說(shuō)過(guò)，慢阻肺繼發(fā)SP，當(dāng)肺空化程度越過(guò)某個(gè)門(mén)檻之后，術(shù)中無(wú)論怎樣做（采取何種方法，或術(shù)者技術(shù)段位有多高)，漏氣都無(wú)法避免——所以我們只能選擇空化最重且突出（于肺表面)的泡泡進(jìn)行消融，即使如此，消融的點(diǎn)、面數(shù)量也是多到無(wú)法計(jì)數(shù)的，且盡管術(shù)中僅在查漏補(bǔ)漏上花費(fèi)約2小時(shí)（四處跑冒滴漏），也仍未能避免術(shù)后漏氣——當(dāng)然，這個(gè)患者無(wú)論如何，術(shù)后總要追加溫和的胸膜黏連/加固的，所以，只要術(shù)后術(shù)側(cè)肺能充分復(fù)張，漏氣與否處理程序是一樣的，也不會(huì)顯著增加住院時(shí)間。</p> <p class="ql-block">LAM后期患者的肺已經(jīng)嚴(yán)重空化了，即使在胸腔鏡下，與平時(shí)做的嚴(yán)重慢阻肺/肺氣腫所極度空化的肺表面已相差無(wú)幾:</p> <p class="ql-block">術(shù)后CT：術(shù)側(cè)肺已復(fù)張，可采用“體位加”處理漏氣同時(shí)加固胸膜。</p> <p class="ql-block">附1.</p><p class="ql-block">7年前治療過(guò)的LAM患者作為對(duì)照——在疾病后期、甚至終末期上，其與慢阻肺/肺氣腫后期、尤其是終末期在肺結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化、肺實(shí)質(zhì)空化程度及表現(xiàn)上已并無(wú)二致。</p><p class="ql-block">這是一個(gè)復(fù)發(fā)性SP患者，此次發(fā)病已持續(xù)半年，左側(cè)胸腔換過(guò)多個(gè)引流管，胸腔內(nèi)注入過(guò)5次或7次紅霉素等胸膜固化劑，在某省會(huì)城市的多家醫(yī)院反復(fù)住院——持續(xù)半年或累年的單側(cè)或雙側(cè)氣胸，在像LAM，PLCH、BHD等以雙肺多發(fā)囊腔和反復(fù)氣胸為特征的疾病而言，這個(gè)患者并非特例（今年早些時(shí)候治療過(guò)一個(gè)來(lái)自青島的LAM患者，雙側(cè)氣胸都已超過(guò)半年了，甚至左側(cè)的SP不知有多久了）——最后來(lái)到省立醫(yī)院，僅住院一周，可敬的主任即把患者介紹過(guò)節(jié)。</p><p class="ql-block">實(shí)際上，像這樣的長(zhǎng)期氣胸和帶管，雖然大多數(shù)時(shí)候不會(huì)帶來(lái)致命性后果，但其對(duì)患者的生活質(zhì)量、甚至生存意志和尊嚴(yán)還是構(gòu)成巨大壓力，或者說(shuō)打擊——而這，并不是不可以處理的。</p><p class="ql-block">這里特別要對(duì)僅在其科室住院一周即介紹患者過(guò)來(lái)的這位上級(jí)醫(yī)院（省立醫(yī)院）的主任老師表達(dá)敬意——患者帶著十分急迫的心情和異常堅(jiān)定的信心來(lái)到這里（您無(wú)法想象患者對(duì)手術(shù)的期盼到什么程度?。?，同時(shí)對(duì)介紹其過(guò)來(lái)就診的主任念念不忘！</p> <p class="ql-block">LAN患者在疾病后期，尤其是終末期其肺結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化和空化程度與慢阻肺/肺氣腫疾病后期，尤其是終末期已并無(wú)二致：</p> <p class="ql-block">其胸腔鏡下的“泡泡”也明顯分為兩類(lèi)：較?。〝?shù)毫米直徑）、隱于肺表面之內(nèi)或之下的灰白“泡泡”和較大、突出于肺表面的透明泡泡——通常后者才是“嫌犯”或“肇事泡泡”。</p><p class="ql-block">除了“顯在泡泡”，其余肺表面在胸腔鏡下也與嚴(yán)重慢阻肺/肺氣腫患者并無(wú)二致了！</p> <p class="ql-block">術(shù)前-術(shù)后CT對(duì)照：</p> <p class="ql-block">附2.SPC可以長(zhǎng)到很大的BHDs:</p> <p class="ql-block">附3:BHDs也可以把肺破壞到如此程度舉例（還有更夸張的病例春節(jié)后隨后添加）:</p> <p class="ql-block">附4.</p><p class="ql-block">LPC/TPC研究與應(yīng)用相關(guān)圖片:</p><p class="ql-block">感興趣讀者可檢索以下文獻(xiàn):</p><p class="ql-block">Mizobuchi T, Kurihara M, Ebana H, Yamanaka S, Kataoka H, Okamoto S, Kobayashi E, Kumasaka T, Seyama K. A total pleural covering of absorbable cellulose mesh prevents pneumothorax recurrence in patients with Birt-Hogg-Dubé syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2018 May 15;13(1):78. </p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">Kurihara M, Mizobuchi T, Kataoka H, Sato T, Kumasaka T, Ebana H, Yamanaka S, Endo R, Miyahashira S, Shinya N, Seyama K. A Total Pleural Covering for Lymphangioleiomyomatosis Prevents Pneumothorax Recurrence. PLoS One. 2016 Sep 22;11(9):e0163637.</p> <p class="ql-block">附5.</p><p class="ql-block">伯特-霍格-杜布綜合征（BHDs）診治和管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（氣胸治療部分）:</p><p class="ql-block">1.推薦意見(jiàn)9】BHD綜合征并發(fā)氣胸患者，推薦盡早行胸膜固定術(shù)以降低氣胸復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（投票專(zhuān)家43人；贊成43票，反對(duì)0票，棄權(quán)0票）。</p><p class="ql-block">2.氣胸：所有BHD綜合征患者均應(yīng)告知有發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，突發(fā)胸悶、胸痛等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)處理。由于BHD綜合征患者氣胸的復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，發(fā)生氣胸后推薦胸膜固定術(shù)降低其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。北京大學(xué)人民醫(yī)院的回顧性研究顯示外科手術(shù)治療后BHD綜合征氣胸復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)僅為9.1%，較保守處理的53.1%復(fù)發(fā)率顯著降低［10］。美國(guó)一項(xiàng)納入104例BHD綜合征的患者調(diào)查研究也顯示類(lèi)似的結(jié)果，胸膜固定術(shù)能降低同側(cè)氣胸復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約50%［47］。目前尚無(wú)前瞻性研究比較內(nèi)科胸膜固定術(shù)和外科胸膜腔下胸膜固定術(shù)的療效差異。近期日本一項(xiàng)納入81例BHD綜合征并發(fā)氣胸的回顧性研究結(jié)果表明，采用氧化再生纖維素篩網(wǎng)胸膜固定術(shù)能顯著降低氣胸的復(fù)發(fā)率，其中部分胸膜固定術(shù)的5年復(fù)發(fā)率僅為12%，全胸膜固定術(shù)中位隨訪(fǎng)34個(gè)月均未見(jiàn)氣胸復(fù)發(fā)（P=0.032）［48］。</p> <p class="ql-block">附6.LAM繼發(fā)SP管理:</p><p class="ql-block">自發(fā)性氣胸 </p><p class="ql-block"> 鑒于保守治療后氣胸復(fù)發(fā)率較高，建議在自發(fā)性氣胸首次發(fā)作時(shí)進(jìn)行胸膜固定術(shù)（胸膜融合術(shù)），而不是在復(fù)發(fā)時(shí)。胸膜固定術(shù)可以將保守治療的70%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低到30%左右。電視輔助胸腔鏡手術(shù)引導(dǎo)下的機(jī)械磨損通常是初次胸膜固定術(shù)的首選方法，化學(xué)胸膜固定術(shù)使用滑石粉等藥物用于復(fù)發(fā)或難治性發(fā)作。另一種已成功用于預(yù)防復(fù)發(fā)性氣胸的技術(shù)是全胸膜覆蓋，其中內(nèi)臟胸膜表面用生物可吸收網(wǎng)片加強(qiáng)。然而，這項(xiàng)技術(shù)目前只在日本的某些中心提供，需要專(zhuān)門(mén)的技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)，限制了它的普遍應(yīng)用。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">引自《淋巴管平滑肌瘤?。喊l(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診斷和治療》</p><p class="ql-block">期刊:Lancet Respir Med</p> <p class="ql-block">附錄7.美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和日本呼吸學(xué)會(huì)淋巴管肌瘤病2017年臨床指南</p><p class="ql-block">胡曉文 徐凱峰</p><p class="ql-block">中華結(jié)核和呼吸雜志, 2019,42(2) : 98-100。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">LAM患者應(yīng)在初次氣胸發(fā)生時(shí)還是氣胸復(fù)發(fā)后進(jìn)行胸膜固定術(shù)？LAM患者氣胸復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增高。目前尚沒(méi)有LAM患者初次氣胸和氣胸復(fù)發(fā)進(jìn)行胸膜固定術(shù)預(yù)后比較的研究。指南專(zhuān)家委員會(huì)匯總了7項(xiàng)病例分析結(jié)果，1 591例LAM患者的氣胸發(fā)生率為57%，氣胸復(fù)發(fā)率約為70%（29%~81%）。氣胸患者常出現(xiàn)反復(fù)氣胸，每例患者復(fù)發(fā)次數(shù)高達(dá)3.2~5.0。此外，每次氣胸復(fù)發(fā)對(duì)LAM患者的影響較大，住院可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月，導(dǎo)致巨額的醫(yī)療費(fèi)用和患者嚴(yán)重的精神心理壓力。初次氣胸采取保守治療的LAM患者的氣胸復(fù)發(fā)率為65%，胸膜固定術(shù)患者氣胸的復(fù)發(fā)率為18%~32%。因此，LAM患者發(fā)生氣胸時(shí)盡早行胸膜固定術(shù)有助于降低氣胸復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但胸膜固定術(shù)的理想方法仍不確定，常用的藥物胸膜粘連和外科胸膜粘連各有優(yōu)缺點(diǎn)。</p>