<p class="ql-block">小腿肌間靜脈叢血栓形成(muscular calf vein thrombosis，MCVT)是原發(fā)并局限于腓腸肌和比目魚(yú)肌靜脈叢的血栓形成，屬于深靜脈血栓形成中的周?chē)停ㄒ?jiàn)下圖）。</p> <p class="ql-block">相對(duì)于膝關(guān)節(jié)以上位置的深靜脈血栓，孤立的小腿深靜脈血栓，向近端進(jìn)展和導(dǎo)致PE風(fēng)險(xiǎn)要略低，危險(xiǎn)性也更小。但仍有9%左右會(huì)蔓延到膝關(guān)節(jié)及以上水平的靜脈段，并有1.5%會(huì)導(dǎo)致有癥狀的PE。因此，肌間靜脈叢血栓，最開(kāi)始癥狀比較輕微、但也有一定的比例會(huì)加重，圍手術(shù)期應(yīng)超聲隨訪復(fù)查血栓范圍是否增大，外科與麻醉醫(yī)師均不能掉以輕心。</p><p class="ql-block">血栓/抗凝兩者的矛盾就在于嚴(yán)重的血栓栓塞事件與出血的平衡。血栓治療其實(shí)是血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估選擇。所有患者應(yīng)在抗凝治療之前和治療期間接受出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。對(duì)于所有患者，都應(yīng)權(quán)衡VTE預(yù)防的益處與出血的風(fēng)險(xiǎn)。 如果血栓出現(xiàn)癥狀，如明顯的的小腿發(fā)硬、腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等癥狀，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可進(jìn)行抗凝治療。</p><p class="ql-block">與近端DVT的治療方式基本相同，針對(duì)小腿段深靜脈血栓主要也是采取標(biāo)準(zhǔn)劑量、足療程（3個(gè)月）抗凝治療，目前可以選擇皮下注射低分子肝素抗凝，或口服抗凝藥治療。其他輔助治療包括促進(jìn)靜脈回流的口服用藥，以及穿戴彈力襪緩解急性期腿部腫脹不適的癥狀等。</p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">對(duì)于一部分癥狀性孤立性小腿深靜脈血栓的患者，如D-二聚體＜0.5，出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可密切監(jiān)測(cè)。</p><p class="ql-block">無(wú)癥狀性孤立性小腿深靜脈血栓的患者以及部分癥狀性孤立性小腿深靜脈血栓但血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)比較小的情況，如果患者存在血栓進(jìn)展的高危因素，推薦給予抗凝治療，這些高危因素包括：</p><p class="ql-block">D-二聚體＞0.5g/ml；超聲可見(jiàn)小腿多條靜脈形成血栓，如長(zhǎng)度>5cm、直徑>7mm；</p><p class="ql-block">無(wú)誘因的DVT，比如沒(méi)有近期的外科手術(shù)、下肢制動(dòng)等情況；</p><p class="ql-block">既往DVT/PE病史；</p><p class="ql-block">持續(xù)性/不可逆性危險(xiǎn)因素，如活動(dòng)性癌癥；</p><p class="ql-block">長(zhǎng)期制動(dòng)；</p><p class="ql-block">血栓形成接近近端靜脈。</p><p class="ql-block">而對(duì)于不存在上述危險(xiǎn)因素的患者，可以暫不予抗凝治療，采取嚴(yán)密觀察至少兩周的保守治療方式。</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(255, 138, 0);">遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓該不該常規(guī)抗凝治療？指南這樣建議</span></p> <p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">《2021 年歐洲血管外科學(xué)會(huì)靜脈血栓管理指南》推薦：</p><p class="ql-block">1）對(duì)于下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者，是否抗凝治療，應(yīng)該根據(jù)患者的癥狀、血栓進(jìn)展危險(xiǎn)因素、出血風(fēng)險(xiǎn)綜合決定；</p><p class="ql-block">2）對(duì)于癥狀性下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者，如果需要抗凝治療，建議抗凝治療 3 個(gè)月；3）對(duì)于癥狀性下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者，如果需要抗凝治療，推薦直接口服抗凝藥物治療，而非先使用低分子肝素后使用維生素 K 拮抗劑；</p><p class="ql-block">4）對(duì)于合并腫瘤的癥狀性下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者，應(yīng)該考慮超過(guò) 3 個(gè)月的抗凝治療；</p><p class="ql-block">5）對(duì)于癥狀性肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者，如果不抗凝治療，建議 1 周后復(fù)查全下肢血管超聲，并予臨床再評(píng)估。</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(255, 138, 0);">中國(guó)血栓性疾病防治指南 2018》推薦：</span></p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">1）急性孤立性周?chē)蜕铎o脈血栓，如有嚴(yán)重癥狀或存在血栓進(jìn)展危險(xiǎn)因素，建議立即開(kāi)始抗凝；</p><p class="ql-block">2）如無(wú)嚴(yán)重癥狀及血栓進(jìn)展危險(xiǎn)因素，建議 2 周內(nèi)復(fù)查影像學(xué)，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果，確定是否開(kāi)始抗凝；</p><p class="ql-block">3）急性孤立性周?chē)陨铎o脈血栓，2 周內(nèi)連續(xù)復(fù)查影像學(xué)，如血栓無(wú)進(jìn)展，不推薦常規(guī)抗凝治療；</p><p class="ql-block">4）2 周內(nèi)連續(xù)復(fù)查影像學(xué)，如血栓進(jìn)展，但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈，建議開(kāi)始抗凝治療；5）2 周內(nèi)連續(xù)復(fù)查影像學(xué)，如血栓進(jìn)展至近端靜脈，推薦開(kāi)始抗凝治療。</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(255, 138, 0);">根據(jù)上面的指南推薦，遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓，如果患者沒(méi)有癥狀，常規(guī)抗凝肯定是不合適的。</span></p><p class="ql-block">遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓，包括脛前靜脈血栓、脛后靜脈血栓、腓靜脈血栓和肌間靜脈血栓。因此，對(duì)于單純的肌間靜脈血栓，在臨床中，按照上面的推薦沒(méi)有任何毛病。但從理論上講，單純的肌間靜脈血栓發(fā)生栓塞和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更低。</p><p class="ql-block">目前有限的研究表明，單純的肌間靜脈血栓多可自行消退，血栓進(jìn)展和發(fā)生栓塞風(fēng)險(xiǎn)極低，抗凝治療并無(wú)顯著獲益。</p> <p class="ql-block"><span style="color:rgb(255, 138, 0);">對(duì)MCVT的治療應(yīng)該綜合考量</span></p><p class="ql-block">D-二聚體沒(méi)有明顯升高或沒(méi)有新發(fā)血栓的證據(jù)者可選擇密切觀察，每天超聲監(jiān)測(cè)，連續(xù)一周；</p><p class="ql-block">如果沒(méi)有蔓延，可以延長(zhǎng)至每周監(jiān)測(cè)血栓，可以不必用藥。</p><p class="ql-block">一旦發(fā)現(xiàn)有蔓延或明確為新發(fā)的血栓，必須使用抗凝治療。</p><p class="ql-block">國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者推薦抗凝時(shí)間的長(zhǎng)短不一，除有較大出血風(fēng)險(xiǎn)之外的MCVT患者需要有效抗凝15-30天外，對(duì)于存在深靜脈血栓形成高危因素的MCVT可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝(3-6個(gè)月)。</p>