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麻黃升麻湯合升麻鱉甲湯治療小兒鼻后滴漏性咳嗽臨床體會

陳常富

<p class="ql-block">陳常富</p><p class="ql-block">（重慶開州陳常富診所，重慶 405400）</p><p class="ql-block">作者簡介： 陳常富（1968—），大專，主治中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)婦科、消化系統(tǒng)疾病。E-mail:542943818@qq.com</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">摘要</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">目的：總結(jié)運(yùn)用麻黃升麻湯合升麻鱉甲湯治療小兒鼻后滴漏性咳嗽的臨床經(jīng)驗與用藥思路。方法：結(jié)合典型病案，分析小兒鼻后滴漏性咳嗽病機(jī)特點(diǎn)，闡述合方應(yīng)用、配伍規(guī)律及調(diào)體祛邪治療法則。結(jié)果：收治9歲小兒鼻后滴漏性咳嗽1例，以麻黃升麻湯合升麻鱉甲湯加減辨證施治，服藥2劑后，咯（kǎ）黃稠涕顯著減輕，夜間咳嗽明顯緩解，療效確切。結(jié)論：小兒鼻后滴漏性咳嗽多屬寒熱錯雜、本虛標(biāo)實(shí)之證，采用麻黃升麻湯合升麻鱉甲湯寒溫并用、攻補(bǔ)兼施，祛邪而不傷正，調(diào)體以愈病，臨床效如桴鼓，值得推廣應(yīng)用。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">關(guān)鍵詞： 小兒咳嗽；鼻后滴漏；麻黃升麻湯；升麻鱉甲湯；調(diào)體祛邪；寒熱錯雜</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">1 引言</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">小兒鼻后滴漏所致急性咳嗽，為兒科臨床常見多發(fā)病，以夜間咳嗽劇烈、咽癢、咯（kǎ）黃稠涕為主要特征[1]。涕液黏滯喉間，膠著難出，刺激氣道，致夜咳不休，嚴(yán)重影響患兒睡眠及生長發(fā)育。臨床常規(guī)疏風(fēng)宣肺、清熱化痰治法，常因忽視小兒體質(zhì)虛弱、病機(jī)寒熱錯雜的特點(diǎn)而療效不佳[2]。筆者臨證40年，精研經(jīng)方，不拘外感內(nèi)傷刻板分型，立足調(diào)體祛邪[3]之旨，以麻黃升麻湯合升麻鱉甲湯加減治療本病，每獲良效?，F(xiàn)結(jié)合典型驗案，將診治體會總結(jié)如下。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">2 典型病案</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">患者李某，女，9歲，2026年2月26日就診。</p><p class="ql-block">主訴： 夜間咳嗽劇烈3天，伴咽癢、咯黃稠涕。</p><p class="ql-block">現(xiàn)病史： 患兒近3日無明顯誘因出現(xiàn)夜間咳嗽加重，難以安睡，喉間黏滯不適，咯（kǎ）黃稠涕，黏稠難出，咽癢頻咳；平素面色蒼白，體質(zhì)偏弱，易反復(fù)感冒；納食可，二便調(diào)；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。</p><p class="ql-block">體格檢查： 咽部輕度充血，雙扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。</p><p class="ql-block">輔助檢查： 血常規(guī)（-）。</p><p class="ql-block">西醫(yī)診斷： 急性咳嗽（鼻后滴漏伴急性感染）。</p><p class="ql-block">中醫(yī)辨證： 邪郁肺喉，寒熱錯雜，本虛標(biāo)實(shí)。</p><p class="ql-block">治法： 發(fā)越郁陽，清上溫下，養(yǎng)陰調(diào)體，透邪解毒。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">處方： 麻黃10g，升麻15g，當(dāng)歸8g，白芍8g，玉竹8g，知母5g，石膏10g，黃芩6g，桂枝10g，炮姜8g，天冬5g，炙甘草5g，茯苓8g，白術(shù)8g，鱉甲8g，花椒3g。</p><p class="ql-block">3劑，水煎服，每日1劑，分早、中、晚溫服3次。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">療效觀察： 服藥2劑后，患兒咯黃稠涕癥狀明顯減輕，夜間咳嗽頻次顯著減少，咽癢消失，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)；藥盡病除，諸癥皆安。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">3 病機(jī)認(rèn)識</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾不足，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲[4]。本案病機(jī)辨識精準(zhǔn)，關(guān)鍵在于三點(diǎn)：</p><p class="ql-block">其一，特征癥狀定病位：咯（kǎ）黃稠涕為本病辨證關(guān)鍵眼目?！翱睘楹黹g膠結(jié)、用力卡出之動作，精準(zhǔn)提示鼻竅分泌物倒流至咽喉，膠結(jié)不去，刺激氣道而致夜咳、咽癢，是鼻后滴漏綜合征特征性癥狀，區(qū)別于普通外感流涕，直接指向鼻、喉、肺病位[8]。</p><p class="ql-block">其二，體質(zhì)定虛實(shí)：患兒面白體弱、舌淡，提示肺脾氣虛、氣血不足，為先天體質(zhì)之本，屬本虛[12]。</p><p class="ql-block">其三，癥候定寒熱：雖見咯黃稠涕、咽癢等邪郁化熱之象，卻無舌紅苔黃燥之實(shí)熱亢盛候，乃寒熱錯雜、郁熱內(nèi)伏之象[2]。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">綜上，本病病位涉及鼻、喉、肺、脾，病機(jī)總括為外邪束表、肺熱內(nèi)郁、中陽不足、氣陰兩虛，屬表里同病、虛實(shí)夾雜之證[9]，單一經(jīng)方難以兼顧多維病機(jī)，故需經(jīng)方合用、攻補(bǔ)兼施[6]。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">4 用藥特點(diǎn)與方義解析</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">4.1 合方化裁，經(jīng)方合用</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">本病病機(jī)復(fù)雜，寒熱錯雜，筆者選用麻黃升麻湯合升麻鱉甲湯化裁治療，取二方協(xié)同之功。</p><p class="ql-block">麻黃升麻湯出自《傷寒論》，原治“咽喉不利，唾膿膿血”，功擅發(fā)越郁陽、清上溫下、宣肺通竅，專治寒熱錯雜、邪郁表里之證[1]；升麻鱉甲湯出自《金匱要略》，原治陰陽毒，長于升陽解毒、養(yǎng)陰透邪、扶正達(dá)邪，適用于正虛邪戀、郁熱內(nèi)伏之候[5][7]。</p><p class="ql-block">二方合用，互補(bǔ)短板：麻黃升麻湯專治表里寒熱錯雜，升麻鱉甲湯善養(yǎng)血養(yǎng)陰、透邪解毒，實(shí)現(xiàn)宣散不耗氣，清熱不傷中，扶正不戀邪[3]，精準(zhǔn)契合本病復(fù)雜病機(jī)，為治療之本。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">4.2 寒溫并用，清溫同施</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">方中配伍嚴(yán)謹(jǐn)，寒溫并用，平衡氣機(jī)。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">- 溫宣透邪：麻黃、桂枝、升麻溫宣透邪，開宣肺氣，通利鼻竅，發(fā)越郁滯之邪，解決表閉與鼻后滴漏阻塞[13]；</p><p class="ql-block">- 清熱利咽：石膏、黃芩、知母清泄肺熱，利咽止癢，化解黃稠涕熱，治標(biāo)熱之象；</p><p class="ql-block">- 溫運(yùn)中州：炮姜、花椒、白術(shù)、茯苓溫運(yùn)脾陽，固護(hù)脾胃，防寒涼傷胃，顧護(hù)小兒后天之本[11]。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">全方清上溫下，寒溫平衡，契合小兒稚陰稚陽之生理特性，避免單一治法弊端[4]。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">4.3 調(diào)體祛邪，攻補(bǔ)兼施</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">針對患兒“面白體弱”之本虛，于祛邪方中巧妙嵌入扶正之品，體現(xiàn)調(diào)體祛邪[3]核心思想。</p><p class="ql-block">配伍當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營，玉竹、天冬養(yǎng)陰潤肺，鱉甲滋陰潛陽、透邪外出[5]。藥后正氣漸復(fù)，邪有出路，實(shí)現(xiàn)祛邪不傷正，扶正以祛邪[10]，既快速緩解咳嗽、咯涕等標(biāo)癥，又培補(bǔ)根本，防止病情反復(fù)。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">4.4 劑量精當(dāng)，藥專力宏</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">方中藥量把控精準(zhǔn)，主次分明。</p><p class="ql-block">升麻重用至15g，取其升陽散郁、解毒通竅、透邪外出之力，為治鼻喉郁邪之要藥[13]；麻黃、桂枝相須為用，宣通表里氣機(jī)；清熱、溫陽、養(yǎng)陰藥物劑量輕靈，貼合小兒用藥特點(diǎn)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，無一味虛設(shè)，藥專力宏，效如桴鼓。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">5 學(xué)術(shù)體會</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">5.1 重病機(jī)，不囿分型</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">治療小兒鼻后滴漏咳嗽，不必強(qiáng)分外感、內(nèi)傷，當(dāng)以病機(jī)為核心[9]。抓特征癥狀（咯黃稠涕）定病位，辨體質(zhì)虛實(shí)定本根，察寒熱屬性定治法，直中病所，方能藥證相合，提高療效。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">5.2 崇經(jīng)方，善用合方</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">經(jīng)方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，藥簡力專，針對性強(qiáng)。面對復(fù)雜病機(jī)，單用一方往往力有不逮。合方化裁[6]可精準(zhǔn)疊加功效，兼顧表里、寒熱、虛實(shí)，拓展經(jīng)方應(yīng)用邊界，是治療疑難病證的有效手段，值得深入挖掘與傳承。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">5.3 顧體質(zhì)，調(diào)體為先</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">小兒體質(zhì)嬌嫩，易虛易實(shí)、易寒易熱[4]。治病必求于本，臨證須祛邪與調(diào)體同步[3]。既快速緩解咳嗽、咯涕等急癥，又著力改善肺脾氣虛之體質(zhì)，培護(hù)正氣，從根源減少復(fù)發(fā)，體現(xiàn)中醫(yī)治病留人的整體觀念。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">5.4 病證結(jié)合，中西互參</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">參照西醫(yī)鼻后滴漏綜合征“分泌物倒流刺激氣道”的病理機(jī)制[8]，結(jié)合中醫(yī)“邪郁肺喉、氣機(jī)阻滯”的辨證認(rèn)知，以咯黃稠涕為中西醫(yī)結(jié)合切入點(diǎn)，靶向治療鼻咽氣道病變，使中醫(yī)用藥更具針對性，臨床療效與可重復(fù)性顯著提升。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">6 結(jié)語</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">小兒鼻后滴漏性咳嗽病機(jī)復(fù)雜，多為寒熱錯雜、本虛標(biāo)實(shí)[9]。陳常富醫(yī)師立足調(diào)體祛邪[3]，以麻黃升麻湯合升麻鱉甲湯加減施治，寒溫并用、攻補(bǔ)兼施，藥證契合，療效確切。本法不僅適用于小兒頑固性咳嗽，亦為臨床治療各類寒熱錯雜、本虛標(biāo)實(shí)之疑難病證提供了重要借鑒與思路，值得廣大臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)與推廣。</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">參考文獻(xiàn)</p><p class="ql-block"> </p><p class="ql-block">[1] 萬欣雨,程引,高文波,等.麻黃升麻湯方證和病機(jī)探索[J].中國實(shí)驗方劑學(xué)雜志,2025,31(3):1-6.</p><p class="ql-block">[2] 葉舫航,黃鈺澄,孫悅,等.基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁探析麻黃升麻湯[J].中國實(shí)驗方劑學(xué)雜志,2022,28(13):1-6.</p><p class="ql-block">[3] 孫陽,楊興言.基于升麻鱉甲湯組方原理探討“火郁發(fā)之”的內(nèi)涵與應(yīng)用[J].醫(yī)師在線,2024,11(5):45-47.</p><p class="ql-block">[4] 羅景舒,史利卿,馬建嶺,等.上氣道咳嗽綜合征“鼻咳”病名及證治探析[J].江蘇中醫(yī)藥,2022,54(11):11-14.</p><p class="ql-block">[5] 曾怡瑄,李冠霆,張晶晶,等.崔霞教授運(yùn)用升麻鱉甲湯治療小兒急性扁桃體炎經(jīng)驗[J].中醫(yī)兒科雜志,2022,18(4):41-44.</p><p class="ql-block">[6] 白長川.麻黃升麻湯臨床應(yīng)用發(fā)揮[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2020,18(2):120-122.</p><p class="ql-block">[7] 高煜勛,謝希樸,王赫,等.基于《金匱要略》論郁結(jié)為陰陽毒的核心病機(jī)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2023,46(8):721-726.</p><p class="ql-block">[8] 曹治山.史鎖芳教授辨治上氣道咳嗽綜合征的經(jīng)驗擷英[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2015,8(9):1103-1105.</p><p class="ql-block">[9] 高柚柚,宋遠(yuǎn)瑛.基于古今醫(yī)案平臺的中醫(yī)藥治療鼻后滴漏綜合征的用藥規(guī)律研究[J].中醫(yī)學(xué),2022,11(6):1045-1053.</p><p class="ql-block">[10] 李君君,原丹.中藥方配合離子導(dǎo)入治療小兒鼻后滴漏綜合征引發(fā)咳嗽的臨床觀察[J].新中醫(yī),2008,40(4):71-73.</p><p class="ql-block">[11] 翟瑞慶,周雨凝,張萍.麻黃升麻湯治療慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志,2021,55(12):86-90.</p><p class="ql-block">[12] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,2012.</p><p class="ql-block">[13] 李盼飛,劉晨笑.升麻的功效源流、變遷及其分析[J].中國實(shí)驗方劑學(xué)雜志,2022,28(7):1-7.</p>