<h3>杜某某，男，67歲。甘肅省白銀市患者。</h3><h3>糖尿病腎病，維持性血液透析4月。</h3><h3>2017.7.6.行左前臂動靜脈內(nèi)瘺成型術，1月后（2017.8.7.）因內(nèi)瘺尚未成熟，經(jīng)右側股靜脈置管開始血液透析；目前<b><font color="#ed2308">內(nèi)瘺成型手術后5個多月，內(nèi)瘺流量不足</font></b>（泵控流量最高不足170ml/min）。</h3> 查體發(fā)現(xiàn)左前臂內(nèi)瘺流量不足系前臂中段狹窄所致。<b>狹窄段位于吻合口上方4CM處，長約3CM</b>。<div><br></div><div>超聲檢查提示：</div><div><b>左側橈動脈管腔內(nèi)徑3.8㎜</b>，收縮期流速138CM/s，舒張期流速78.0CM/s；<b>吻合口內(nèi)徑3.0㎜</b>，收縮期流速251CM/s，舒張期流速94.6CM/s；<b>左側頭靜脈近心端管腔內(nèi)徑2.2㎜</b>，收縮期流速550CM/s，舒張期流速220CM/s。</div><div>前臂中段左側橈動脈與頭靜脈吻合口處可見增強回聲，CDFI:吻合口處可見五彩花色血流，PW:吻合口處可見高速湍流血流頻譜，未見血流充盈缺損。<b>吻合口左側頭靜脈近心端內(nèi)徑細，內(nèi)徑約2.2㎜，顯示長度30㎜</b>，CDFI:管腔內(nèi)血流通暢，PW:血流頻譜呈動脈改變，左側橈動脈走形平直，內(nèi)徑正常，內(nèi)中膜增厚，管腔內(nèi)液性暗區(qū)清晰。CDFI:左側橈動脈血流充盈良好，未見血流充盈缺損，PW:左側橈動脈血流頻譜呈兩相波。 </div><div>超聲提示:1.左側橈動脈與頭靜脈內(nèi)瘺成形術后:左側橈動脈、頭靜脈、吻合口血流通暢；左側頭靜脈近心端節(jié)段性變細。2.左側橈動脈動脈硬化。<br></div> 術前查體，除發(fā)現(xiàn)距離吻合口4CM處頭靜脈有長約3CM的一段狹窄外，頭靜脈外側有一條并行的靜脈，呈現(xiàn)出部分擴張，和其內(nèi)側的頭靜脈有兩處“橋樣”的交通支，無明顯擴張或充盈，其遠心端靜脈逐漸變的不很明顯。<div>修復該例內(nèi)瘺流量不足的策略，不外乎有針對狹窄段的擴張或補片等，或者是繞過狹窄段，另辟蹊徑，或者直接用自體和/或人工血管搭橋等措施。</div> <h3>手術設計：</h3><h3><b>方案一</b>，靠近頭靜脈狹窄段內(nèi)側，縱向切口，分別分離出狹窄段的頭靜脈和其附近的橈動脈，然后將二者行側側吻合；將狹窄的側面切開，借助橈動脈的部分管壁，巧妙地解決了此處頭靜脈的狹窄，當然直接接通了橈動脈和頭靜脈，起到了一舉兩得的作用。</h3><h3><b>風險預估</b>：如果此處分離的橈動脈不夠長，則無法行側側吻合；頭靜脈狹窄明顯，尤其是內(nèi)膜增厚，管腔變窄，管壁變厚，則側側吻合困難；另外橈動脈與狹窄段頭靜脈吻合后牽拉橈動脈，有可能會引起橈動脈遠心端血流量不足/或容易形成血栓栓塞等。上述風險可以用“方案二”解決。</h3><h3><br></h3> <b>方案二</b>，分離橈動脈和狹窄段的頭靜脈后，如果方案一不能實施，則跨過頭靜脈的狹窄段，位于狹窄段近心端，將橈動脈和頭靜脈端（A）側（V）吻合。<div><b>風險預估</b>，因橈動脈不夠長而吻合困難，可以利用延長縱行切口的方法規(guī)避；頭靜脈外側和頭靜脈并行的靜脈內(nèi)流量不足，可以在吻合前，由頭靜脈切口進入，擴張二者之間的交通支，可以規(guī)避。</div> <h3><b>方案三</b>，如圖所示，在頭靜脈吻合袢外側縱行切開，分離頭靜脈和其外側并行的靜脈，于頭靜脈狹窄段的遠心端處行端（V）側（V）吻合，吻合前，從頭靜脈切口進入，想辦法擴張原來的吻合口，狹窄段和二者之間的交通支。</h3><h3><b>風險預估</b>，原吻合口測量的內(nèi)徑為3MM，如果實際吻合口狹窄，則導致手術失敗，可以從頭靜脈切口進入，檢查和/或適當擴張原吻合口，可以部分規(guī)避風險，也可以采用方案一，或方案二規(guī)避此風險。</h3> <b>其他方案</b><div>通過介入的方法，從肘部以下的頭靜脈入路，對狹窄段，吻合口進行PTA；從橈動脈入路，可能除擴張吻合口，狹窄段外，可能會同時擴張二者之間的交通支。<div><b>風險預估</b>，再狹窄的風險，導絲不能到達預期的位置，以致不能有效地解決我們期望解決的問題。</div></div><div><br></div><div>自體血管，或人工血管橋接，補片的應用等，不適合本病例，所以不展開贅述。</div> <h3>由于患者不愿接受介入治療，期望通過手術從根本上解決內(nèi)瘺成熟不良的問題；加之擔心原吻合口存在狹窄，所以最終決定<b><font color="#ed2308">首選方案一，備選方案二，保證做到有備無患</font></b>。</h3><h3>于頭靜脈和橈動脈之間縱行切口，切口適當靠近頭靜脈，以便于頭靜脈的分離（內(nèi)瘺成型后頭靜脈已經(jīng)增生）。分離出頭靜脈，<b>術中所見出乎術前的意料，術前檢查的狹窄段，實際為頭靜脈網(wǎng)，其中有兩處狹窄限制了頭靜脈的流量。</b></h3> <h3>術中所見頭靜脈如圖所示，頭靜脈內(nèi)流量不足，是因為存在如圖所示的兩處狹窄，外徑分別為1.2MM和1.5MM。頭靜脈外側平行走向的靜脈流量不足，可能因為原吻合口，或二者之間的第一個交通支狹窄所致。</h3> <h3><font color="#010101">分離出橈動脈，直徑約3MM。</font></h3> <h3>限制頭靜脈流量的兩處狹窄。</h3> <h3>參照下面的示意圖查看頭靜脈網(wǎng)的情況。</h3> <h3>兩處狹窄，箭頭所示。</h3> <h3>決定將從頭靜脈吻合袢分出的直徑約1.2MM的分支遠端剪斷，經(jīng)液性、機械性分別將兩處狹窄擴張后，和橈動脈行端（V）側（A）吻合。</h3> <h3>水桶的“短板”之一。</h3> <h3>習慣了使用<b>6f帶球囊的導尿管，既實惠又管用</b>。</h3> <h3>勉強進入6f導尿管，自然狀態(tài)下，內(nèi)徑不足6f。</h3><h3><br></h3><h3>Question ： 6f直徑是多少？</h3><h3>Answer ： 6f就是指周長為6MM，那么直徑就是6÷3.14≈1.91MM。</h3> <h3>處理狹窄段的術中視頻1。</h3> <h3>處理狹窄段的術中視頻2。</h3> <h3>處理狹窄段的術中視頻3。</h3> <h3>處理后的頭靜脈網(wǎng)，原狹窄處消失不見啦。</h3> <h3>認真處理，確保效果。</h3> <h3>反復檢查，不留遺憾。</h3> <h3>比劃一下，比較匹配。</h3> <h3>端（V）側（A）吻合前吻合口的處理。</h3> <h3>吻合口周長約18MM；可以算出將來吻合口的直徑18÷3.14≈5.7MM。</h3> <h3><font color="#010101">日本某學者講的<b>“貓爪子”吻合口</b>。</font></h3> <h3>開放血流后頭靜脈網(wǎng)的情況，么么噠！</h3> <h3>橈動脈-頭靜脈網(wǎng)的整體效果，么么噠！</h3> <h3>內(nèi)瘺修復后的示意圖，可以對照著后一幅圖去觀看。</h3> <h3><font color="#010101">一個小口解決了一個大問題。</font></h3> <h3>修復前后示意圖。</h3> <h3><b><font color="#ed2308">術后即刻上機透析泵控流量，280ml/min。</font></b></h3> <h3><b><font color="#ed2308">不管是物理查體，還是超聲檢查，甚至是數(shù)字減影，都有出現(xiàn)偏差的時候，所以術前做好充分的準備，術中及時調(diào)整方案，才能做到有備無患</font></b>。</h3><div>手術結束了，記錄也寫完啦，我還在試想，<b>如果該患者樂意接受介入下的PTA治療，我們的導絲在通過所謂的狹窄、實際的靜脈網(wǎng)時，它會乖乖滴聽話，順順滴通過嗎</b>！</div>