<h3> 近期治療的一例病例覺(jué)得挺典型，一起分享給大家。臨床工作中多思考，多揣摩，可能得到意外的收獲。</h3><h3> 患者男性，63歲，糖尿病腎病，半年前因腎功能不全合并心衰加重進(jìn)入血液透析，臨時(shí)透析通路為股靜脈。雙側(cè)頸內(nèi)靜脈未插過(guò)管。股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管使用1周后在左側(cè)上肢行頭靜脈橈動(dòng)脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)，手術(shù)前彩超評(píng)估橈動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，點(diǎn)狀斑塊，頭靜脈回流通暢。術(shù)后內(nèi)瘺震顫良好。術(shù)后1周，患者術(shù)側(cè)肢體開(kāi)始出現(xiàn)腫脹，呈全段腫脹。物理評(píng)估內(nèi)瘺震顫可，未行彩超和造影檢查。</h3><h3><br /></h3> <h3>內(nèi)瘺術(shù)后1周時(shí)，腫脹的左側(cè)上肢。</h3> <h3>考慮腫脹手綜合征。給予對(duì)癥的消腫處理，包括中藥封包、邁之林口服，腫脹曾出現(xiàn)一過(guò)性減輕，后腫脹逐漸加重。腫脹的左上肢給內(nèi)瘺的使用帶來(lái)困擾，透析穿刺成功率也得不到保證。患側(cè)肢體酸困脹痛明顯?？紤]患側(cè)可能存在靜脈回流通路近心端狹窄或者無(wú)名或上腔靜脈病變，故在導(dǎo)管室行了左側(cè)靜脈順行造影。</h3> <h3>靜脈順行造影顯示上臂靜脈系統(tǒng)回流正常，未見(jiàn)明顯狹窄，但是無(wú)名靜脈不顯影，無(wú)名靜脈閉塞了？</h3> <h3>考慮：如果無(wú)名靜脈閉塞，再通的需要球囊擴(kuò)張、支架？關(guān)鍵是如果無(wú)名完全閉塞，導(dǎo)絲能不能順利通過(guò)閉塞段？費(fèi)用患者能不能承受？在患者糾結(jié)中內(nèi)瘺又堅(jiān)持使用了3個(gè)月。期間我也反復(fù)思考患者的病情，如果腫脹手病因不能明確，只能按照傳統(tǒng)方法左側(cè)內(nèi)瘺直接閉掉，再行對(duì)側(cè)內(nèi)瘺。但是患者的左側(cè)血管就白白浪費(fèi)掉了。實(shí)在于心不忍啊。</h3> <h3>慎重考慮后決定再次評(píng)估上腔系統(tǒng)血管情況，行右側(cè)上肢CTV和左側(cè)CTA。結(jié)果讓人大跌眼鏡。</h3> <h3>右側(cè)頭靜脈、鎖骨下、右側(cè)無(wú)名靜脈通暢，左側(cè)內(nèi)瘺、頭靜脈、鎖骨下靜脈未見(jiàn)狹窄，關(guān)鍵是之前靜脈造影時(shí)消失的左側(cè)無(wú)名靜脈顯影成像良好，這到底怎么回事？</h3> <h3>仔細(xì)查看了CTA和CTV影像資料，終于找到了一絲線索。無(wú)名靜脈過(guò)主動(dòng)脈弓時(shí)出現(xiàn)了受壓狹窄，導(dǎo)致行靜脈順行造影時(shí)剛好趕上主動(dòng)脈弓的收縮相，造成無(wú)名靜脈造影時(shí)段的不顯影。這樣就解釋了為什么之前靜脈造影和CTA時(shí)結(jié)果矛盾的問(wèn)題了。</h3> <h3> 問(wèn)題找出來(lái)了，下來(lái)怎么解決？無(wú)名靜脈受壓部位的球囊擴(kuò)張？支架？先不說(shuō)療效不確定，單單數(shù)次的球囊擴(kuò)張費(fèi)用，患者就表示吃不消，無(wú)力負(fù)擔(dān)。</h3><h3> 問(wèn)題陷入了僵局，下一步怎么辦？反復(fù)思考后，決定能不能用最簡(jiǎn)單的方法來(lái)解決。手術(shù)的問(wèn)題手術(shù)解決。"評(píng)估內(nèi)瘺流量，如果高回心血量，縮窄內(nèi)瘺解決問(wèn)題"。</h3> <h3>彩超評(píng)估內(nèi)瘺流量1400多毫升/分鐘。遠(yuǎn)超出我們透析需要流量。決定行內(nèi)瘺縮窄術(shù)。</h3> <h3>分離內(nèi)瘺吻合口流出道靜脈約4cm，并結(jié)扎處理靜脈較大的分支一條。在分離的頭靜脈行三段縮窄環(huán)，并觸診近心段的頭靜脈，震顫良好。</h3> <h3>術(shù)后第二天</h3> <h3>術(shù)后一周可見(jiàn)左上肢腫脹較前已經(jīng)減輕，患者訴肢體腫脹酸困感覺(jué)明顯減輕。</h3> <h3>術(shù)后一月，肢體腫脹明顯消失，內(nèi)瘺震顫良好。透析時(shí)內(nèi)瘺使用流量理想。</h3> <h3>通過(guò)這個(gè)案例，使我認(rèn)識(shí)到臨床上很多時(shí)候不要輕言放棄，可能你我的思考、堅(jiān)持，能帶給病人的是完全不一樣的獲益。</h3><h3>一句話送給你我共勉。"有些事情不是看到希望才去堅(jiān)持，而是堅(jiān)持了才會(huì)看到希望"。</h3>