<h3>隨著外科技術(shù)的進步和腫瘤治療手段和治療理念的長足發(fā)展，約90%以上的低位直腸癌可以進行“保肛手術(shù)”，需要進行腹會陰聯(lián)合切除（APR）的患者已不足10%，低位直腸癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高[1]。但是隨著現(xiàn)代一些“極限保肛手術(shù)”如括約肌間切除（ISR）、適形括約肌間切除、經(jīng)肛門全系膜切除手術(shù)（TaTME）的普及使用[2-6]，約有40-50%患者術(shù)后出現(xiàn)肛門失禁、排便急迫感、夜間或無意識漏便等表現(xiàn)，影響患者的生活質(zhì)量，約有10-20%患者進行了“極限保肛手術(shù)”后生活質(zhì)量不如永久性造口患者、甚至有些患者需要再次行造口手術(shù)[4]；因此，理解低位直腸癌、特別是超低位直腸癌手術(shù)后肛門生理的改變特征，探索有效的防止措施非常關(guān)鍵。</h3><div>一、低位直腸癌術(shù)后的肛門生理改變</div><div>在肛門控便機制中，肛門內(nèi)外括約肌的收縮功能、肛管直腸反射、直腸儲存糞便的能力等發(fā)揮關(guān)鍵的作用，這些控便機制的破壞可能時術(shù)后發(fā)生肛門失禁和控便能力下降的重要原因[7]。</div><div>1、內(nèi)括約肌的變短或者損傷</div><div>從傳統(tǒng)的外科解剖學(xué)觀點來看，外科肛管包括肛管及齒線上2cm的部分，齒線以上部分在肛門控便生理中存在高壓區(qū)，這部分為內(nèi)括約肌開始部分，在低位直腸癌手術(shù)時，我們往往需要切除到齒線甚至齒線以下的部分，這樣括約肌的長度變短至原來的一半甚至1/3，從而減少了肛管靜息壓[8]；而且在低位直腸癌手術(shù)，特別是進行ISR、TaTME手術(shù)及經(jīng)肛門自然腔道手術(shù)（NOSES）時[4,6,9]，較大范圍的擴肛也可能損傷肛管內(nèi)括約肌，造成內(nèi)括約肌損傷；在低位直腸癌手術(shù)，特別是ISR手術(shù)后，患者術(shù)后肛管靜息壓降低和肛管長度明顯縮短，甚至減少至原來的1/3甚至更低，可能與各種因素導(dǎo)致內(nèi)括約肌損傷或變短有重要關(guān)系[11]；Beppu等對于進行術(shù)前新輔助治療的結(jié)直腸癌患者進行ISR手術(shù)合雙吻合器手術(shù)的對比研究發(fā)現(xiàn)，ISR術(shù)后患者其肛門失禁的發(fā)生率明顯高于雙吻合器手術(shù)患者；提示在ISR手術(shù)中，內(nèi)括約肌的改變對于患者術(shù)后發(fā)生肛門失禁有明顯關(guān)聯(lián)[12,13]。</div><div>2、會陰神經(jīng)的損傷和盆腔神經(jīng)叢損傷</div><div>由于盆腔神經(jīng)叢沿著盆壁和直腸間隙走行，在低位直腸癌手術(shù)時，必然會盆腔神經(jīng)叢盆腔神經(jīng)叢[14]，George等[16]對直腸癌全系膜切除以后（TME）患者研究表明，在手術(shù)后三個月，20.4%發(fā)生膀胱功能障礙，而75%患者出現(xiàn)性功能障礙[15]；術(shù)前的輔助治療也可能對盆腔神經(jīng)叢造成不可逆的損傷。盡管目前有一系列神經(jīng)保留的方法，但是神經(jīng)損傷仍然不可能完全避免；少量的神經(jīng)損傷可以表現(xiàn)為肛管抑制反射的減退、消失，盆底及肛管括約肌的松弛，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)大便失禁、排尿困難等[17-18]。申占龍等[19]研究認(rèn)為TaTME有利于保留盆腔自主神經(jīng)叢，但是需要做進一步的研究。在部分低位直腸癌的患者中，發(fā)現(xiàn)有會陰潛伏期的延長、提示有會陰神經(jīng)損傷，原因不是很清楚，可能與術(shù)前放療、暴力擴肛等有關(guān)[20]。</div><div>3、直腸儲存糞便能力下降</div><div>直腸壺腹部擴大的直腸段在肛門控便中發(fā)揮一定的作用，在進行了直腸低位切除后，直腸壺腹消失、儲存糞便的能力下降，病人表現(xiàn)為排便急迫感、大便次數(shù)多并且量少，少數(shù)會出現(xiàn)漏便、肛門功能下降甚至肛門失禁，以往有“前切除綜合征”的概念，可能與直腸儲存糞便能力下降有關(guān)[21]。馬明星等[22]研究表明，63%的低位直腸癌手術(shù)患者有前切除綜合癥的表現(xiàn);雷亞楠等[23]研究表明，是否進行ISR手術(shù)和是否進行放療是患者術(shù)后發(fā)生前切除綜合癥的危險因素。</div><div>4、肛管直腸的感覺功能下降</div><div>肛管直腸連接處的直腸黏膜有非常精細(xì)的感覺功能，與肛門的精細(xì)感覺控便有關(guān)，當(dāng)這個部位的黏膜受損或者缺失時，直腸的精細(xì)感覺功能就會下降，會出現(xiàn)無意識的漏便或漏液，甚至有成型糞便漏出或者不能控制的表現(xiàn)[24]。</div><div>5、外括約肌功能的減退或損傷</div><div>外括約肌在低位直腸癌中也可能有一定損傷，術(shù)前的放療是外括約肌損害的重要原因，研究表明，放療后的患者外括約肌出現(xiàn)空泡變性、局部壞死和炎癥浸潤等一系列超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[25]；另外手術(shù)過程中的擴肛、盆底肌的損傷都有可能導(dǎo)致外括約肌的功能下降。</div><div>總之，低位直腸癌手術(shù)后會發(fā)生一系列肛門生理的改變，這些生理的改變導(dǎo)致低位直腸癌術(shù)后發(fā)生肛門失禁、控便能力下降等一系列癥狀，影響患者的生活質(zhì)量。</div><div>二、提高低位直腸癌術(shù)后的肛門控便能力的對策</div><div>1、術(shù)前全面的評估，選擇適合進行低位保肛患者</div><div>低位直腸癌術(shù)前要進行充分的評估，但是目前的指南中，對于直腸癌腫瘤學(xué)的評估比較重視，但是對于直腸癌的生理學(xué)的指標(biāo)評估不十分重視[26-27]。在直腸癌手術(shù)前，如果有條件，要盡量評估直腸肛管的功能，特別是低位直腸癌，在手術(shù)前可能已經(jīng)存在一定的內(nèi)括約肌和神經(jīng)的損傷[28]；我們在術(shù)前常規(guī)對于低位直腸癌（距肛緣6cm以內(nèi)）患者進行肛門功能的Wexner評分和肛管直腸測壓，如果沒有梗阻的患者進行排糞造影檢查，對于術(shù)前已經(jīng)存在Wexner肛門失禁評分超過10分、直腸靜息壓低于正常值1/3、直腸最大收縮壓低于正常的患者，不建議進行低位保肛手術(shù)，以防術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的肛門失禁，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降[8][29]。</div><div>2、術(shù)前盡量減少使用放療，避免肛門內(nèi)外括約肌的放射損傷</div><div>放療對于括約肌和直腸損傷比較嚴(yán)重，特別對于外括約肌的損傷是持續(xù)性而且不可逆的，因此如果能否術(shù)前不進行放療，術(shù)后可能減少肛門失禁的發(fā)生[25][30]。汪建平等[31]研究發(fā)現(xiàn)，對于三期的直腸癌，通過單純的化療與通過放化療獲得相同的腫瘤學(xué)療效。</div><div>3、術(shù)中盡可能多的保留內(nèi)肛門括約肌或嘗試進行內(nèi)括約肌的重建手術(shù)</div><div>在進行低位直腸癌ISR手術(shù)時，由于切除了全部的內(nèi)括約肌，患者術(shù)后發(fā)生肛門失禁的風(fēng)險較大[32]；目前一些學(xué)者主張進行適形切除手術(shù),即在腫瘤側(cè)切除腫瘤下緣2cm的內(nèi)括約肌、在腫瘤的對側(cè)，可以留部分括約肌甚至腸壁，這樣可以提高術(shù)后肛門控便功能[33]；對于術(shù)后因為內(nèi)括約肌受損而出現(xiàn)肛門失禁患者，可以考慮骶神經(jīng)刺激（SNS），80%以上患者可以改善肛門功能，但是由于SNS較為昂貴，國內(nèi)使用較少[35-37]；本組以前進行了平滑肌折疊內(nèi)括約肌重建術(shù)，在動物試驗中發(fā)現(xiàn)可以明顯改善動物術(shù)后肛門功能，下一步擬進行臨床研究以確定其臨床價值[38]。</div><div>4、術(shù)中盡量保留盆腔神經(jīng)叢、避免會陰神經(jīng)的下降</div><div>直腸癌手術(shù)時保留下腹下神經(jīng)和盆腔神經(jīng)叢的價值已經(jīng)得到廣泛的關(guān)注，目前臨床中保留自主神經(jīng)的直腸全系膜切除（TME）是直腸癌標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法,在手術(shù)時應(yīng)該仔細(xì)的保留神經(jīng)，以減少手術(shù)肛門功能和盆底功能的減退[39-40]。最近一些研究表明，使用3D腹腔鏡和機器人更有利于辨認(rèn)盆腔神經(jīng)叢、精準(zhǔn)的保留自主神經(jīng)，減少術(shù)后因為神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肛門失禁[41-43]。</div><div>5、低位直腸癌術(shù)后盡量使用預(yù)防性造口，減少因為吻合口漏發(fā)生導(dǎo)致的肛門功能下降</div><div>低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率較高，文獻報到吻合口距齒線2cm以內(nèi)吻合口漏發(fā)生率在10-30%，因此在外科治療指南中多數(shù)建議對于低位直腸癌建議使用預(yù)防性造口，預(yù)防性造口除了減少吻合口漏發(fā)生[44]。即使做了造口，部分ISR患者還會出現(xiàn)會陰部的感染或吻合口漏，當(dāng)患者一旦出現(xiàn)吻合口漏，患者由于直腸肛管周圍出現(xiàn)炎癥、疤痕，導(dǎo)致吻合口狹窄，術(shù)后肛門功能更差[45]。</div><div>6、術(shù)后放療要慎重</div><div>隨著新輔助治療理念的廣泛推廣，越來越多的人選擇術(shù)前新輔助治療，但是在臨床實踐中，一些患者術(shù)前診斷為二期、但是術(shù)后病理診斷為三期，這些患者可能需要進行術(shù)后放療。在直腸癌術(shù)后患者，放療的損傷更重，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的直腸狹窄，吻合口的狹窄或者疤痕化，部分患者甚至無法進行造口還納。低位直腸癌患者術(shù)后放療是需要非常慎重[46-47]。</div><div>7、術(shù)后早期進行生物反饋治療和盆底電刺激治療</div><div>低位直腸癌手術(shù)后，患者肛門生理功能都會受到一定的破壞，因此對于低位直腸癌手術(shù)后的病人，最好在術(shù)后三個月后開始進行肛門反饋治療和盆底電刺激治療，以恢復(fù)肛門的生理反射和維持肛門內(nèi)外括約肌的功能[48-50]；對于造口還納后肛門功能差或者有漏便等肛門失禁表現(xiàn)者，應(yīng)該每6-12個月進行20次生物反饋治療和盆底電刺激治療，以恢復(fù)肛門功能[51-53]。</div><div>低位直腸癌術(shù)后由于肛門病理生理的一系列改變，導(dǎo)致肛門功能下降甚至出現(xiàn)肛門失禁，術(shù)前的準(zhǔn)確評估、術(shù)中精細(xì)操作合術(shù)后的功能康復(fù)均非常重要，只有在各個環(huán)節(jié)上能做的完善，才能使術(shù)后患者獲得較好的生活質(zhì)量。</div>