普外科4月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容一一2018版病歷質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院病案管理規(guī)定

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<h3>2018年04月02日下午三點(diǎn)，普外科在張賢鵬主任的號(hào)召下率先對(duì)病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)這塊進(jìn)行了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鄧碩麗護(hù)士長(zhǎng)積極參與學(xué)習(xí)支持培訓(xùn)工作。學(xué)習(xí)內(nèi)容主要為2018版的病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院病案管理制度及規(guī)定。質(zhì)控科受邀參與共同學(xué)習(xí)，收集了臨床醫(yī)生們對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中遇到的問(wèn)題及困惑，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)溝通和解答，不能現(xiàn)場(chǎng)解決的收集以后請(qǐng)教上級(jí)專家或相關(guān)部門后給予解答。</h3> <h3>張穎豪是去年在質(zhì)控科轉(zhuǎn)科后下科室的住院醫(yī)師，對(duì)病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)能重點(diǎn)掌握，在科室能規(guī)范完成每份病歷，負(fù)責(zé)本次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講！??</h3> <h3>大家聽(tīng)課非常認(rèn)真！??講課結(jié)束后張主任及醫(yī)生們對(duì)課件內(nèi)容及臨床書(shū)寫(xiě)進(jìn)行了提問(wèn)及討論，學(xué)習(xí)氣氛濃烈，討論問(wèn)題實(shí)在，解決了一些實(shí)際問(wèn)題。部分問(wèn)答共享如下: </h3><h3>范波 </h3><h3>提問(wèn)1，輸白蛋白需要有輸血知情同意書(shū)嗎？ </h3><h3>答:白蛋白屬于血液制品，需要有知情同意書(shū)，但可不必單獨(dú)寫(xiě)輸血記錄，在病程中記錄輸注情況。 </h3><h3>提問(wèn)2，術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，必須有術(shù)中溝通告知記錄嗎？</h3><h3> 答: 必須有，缺為丙級(jí)單否。</h3><h3>提問(wèn)3，住院>30天轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)嗎？</h3><h3>答: 可以。 </h3><h3>楊攀 </h3><h3>提問(wèn)1，出院患者可否在出院前一天病程中寫(xiě)明日出院？</h3><h3>答:可以寫(xiě)擬定明日出院，但醫(yī)囑不能開(kāi)明日出院。 </h3><h3>提問(wèn)2，出院前要有上級(jí)醫(yī)師查房嗎？ </h3><h3>答:住院醫(yī)師應(yīng)有患者出院前上級(jí)查房記錄。岳謀</h3><h3>提問(wèn)1，聯(lián)系人為什么不能為本人？ </h3><h3> 答: 聯(lián)系人一般為病情突變（如突發(fā)意識(shí)障礙）等緊急情況用的，寫(xiě)本人無(wú)意義。提問(wèn)2，授權(quán)委托書(shū)在什么時(shí)間用？ </h3><h3>答: 18歲以上無(wú)意識(shí)障礙有民事行為能力者在治療過(guò)程項(xiàng)目中需要授權(quán)委托時(shí)用。黃兆全<br></h3><h3>提問(wèn):特殊輔檢結(jié)果出來(lái)后怎么記錄合理？</h3><h3> 答: 結(jié)果出來(lái)后及時(shí)分析記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師分析指導(dǎo)，包括更改用藥更改治療方案等。 </h3><h3> 王思博</h3><h3>提問(wèn): 擇期手術(shù)準(zhǔn)備超過(guò)5天者需告知書(shū)嗎？答: 因診斷不明、基礎(chǔ)疾病等原因手術(shù)準(zhǔn)備超過(guò)5天者，在病程中有知情告知記錄即可。 <br></h3><div><br></div> <h3>張主任強(qiáng)調(diào)科室病歷中要注意的重點(diǎn)問(wèn)題: </h3><h3><br></h3><h3>1,手術(shù)標(biāo)本的處理及記錄的及時(shí)性；</h3><h3> 2,首次上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)后上級(jí)查房書(shū)寫(xiě)的合理安排及必須性；</h3><h3> 3,主刀醫(yī)生術(shù)前術(shù)后查房的必須性; </h3><h3> 4,死亡討論記錄的內(nèi)容要求; </h3><h3> 5,會(huì)診記錄執(zhí)行情況記錄的必須性; </h3><h3> 6,術(shù)中更換術(shù)式等的溝通記錄的必須性。</h3><h3><br></h3><h3> 質(zhì)控科針對(duì)普外科病歷方面要發(fā)揚(yáng)的亮點(diǎn)及要注意的地方進(jìn)行的溝通交流:</h3><h3>1, 亮點(diǎn):</h3><h3>普外科病種多,手術(shù)多, 病人周轉(zhuǎn)快,低年資醫(yī)生多,但科室從主任到各個(gè)上級(jí)醫(yī)生,對(duì)低年資醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷這塊要求嚴(yán)格, 督促到位,特別是科主任,在質(zhì)控中遇到問(wèn)題常常是現(xiàn)過(guò)現(xiàn)地苦口婆心地甚至是毫不留情地批評(píng)指導(dǎo),對(duì)存在問(wèn)題從不惜痛護(hù)癢,敢于擔(dān)當(dāng),積極改進(jìn),醫(yī)生們對(duì)病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)高度重視,使科室的病歷質(zhì)量突飛猛進(jìn)的提升.這種促進(jìn)低年資醫(yī)生成長(zhǎng)對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度值得學(xué)習(xí)和發(fā)揚(yáng).</h3><h3>2, 做為手術(shù)科室需要注意的方面:</h3><h3>急診手術(shù)搶救記錄的規(guī)范書(shū)寫(xiě);</h3><h3>手術(shù)病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)控重點(diǎn)做好六個(gè)字: 時(shí)間部位簽字. 做到記錄時(shí)間規(guī)范,手術(shù)部位準(zhǔn)確,各種簽字及時(shí)完整.</h3><h3><br></h3><h3> </h3> <h3>利用這次學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，史主任對(duì)普外科疾病分類及編碼填寫(xiě)進(jìn)行了重點(diǎn)突出有針對(duì)性的培訓(xùn)！讓醫(yī)生們對(duì)本科室常見(jiàn)病種的分類、診斷、編碼填寫(xiě)等有充分認(rèn)識(shí)。</h3> <h3>本次質(zhì)控科受邀參加普外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，感觸很深?？v觀大局，隨著我們醫(yī)院的發(fā)展壯大，病人數(shù)的不斷攀升，臨床醫(yī)生也新進(jìn)了不少，為加快低年資醫(yī)生的快速成長(zhǎng)，培訓(xùn)和學(xué)習(xí)必不可少。今天普外科這種學(xué)習(xí)方式，讓醫(yī)生們?cè)趯W(xué)習(xí)中思考問(wèn)題，把理論與臨床實(shí)際相結(jié)合，很多實(shí)際問(wèn)題與我們職能科室有個(gè)面對(duì)面的溝通交流，解決了一些實(shí)際問(wèn)題，在病歷書(shū)寫(xiě)與質(zhì)控上都有較大的收獲！ </h3> <h3>　　根據(jù)臨床需要及上級(jí)要求，也是等級(jí)醫(yī)院復(fù)審必須強(qiáng)化的內(nèi)容，我們要求各個(gè)臨床科室學(xué)習(xí)病歷新標(biāo)準(zhǔn)新規(guī)范及管理制度，建議?？铺攸c(diǎn)強(qiáng)的科室: 如甲乳科，腫瘤科，婦產(chǎn)科，五官科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)可提前通知質(zhì)控科參加。利用這次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，我們?cè)黾狱S金學(xué)習(xí)半小時(shí)，史穎主任會(huì)針對(duì)這些專科疾病分類、編碼填寫(xiě)等內(nèi)容有針對(duì)性的培訓(xùn)；增加黃金提問(wèn)半小時(shí)，大家溝通交流暢說(shuō)欲言互相學(xué)習(xí)，質(zhì)控科會(huì)一起學(xué)習(xí)并現(xiàn)場(chǎng)收集解答臨床相關(guān)問(wèn)題！雖然能力有限，但我們從不拒絕學(xué)習(xí)，希望能盡最大努力為臨床科室做好服務(wù)，解決問(wèn)題，提升質(zhì)量！</h3>