<h3>肩袖損傷術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法</h3><div><br></div><div><br></div><div>肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)外科的常見病，其發(fā)病率依據(jù)不同的文獻報告為5%-39%。作為上肢的活動樞紐，肩關(guān)節(jié)決定了整個上肢的活動范圍和活動的空間精確度。而肩袖肌群作為肩關(guān)節(jié)空間位置精確控制的主要動力因素之一，對肩關(guān)節(jié)的功能發(fā)揮起著至關(guān)重要的作用。因此肩袖損傷會使肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生不同程度的功能障礙并伴有疼痛，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。</div><div>肩袖損傷定義及臨床癥狀</div> <h3>其實所謂肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉，因為它們像肩部的袖子一樣包裹肩部，又叫肩胛旋轉(zhuǎn)袖，對肩部的功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用。在年青愛運動的人中，這種損傷多與投擲或過頂運動有關(guān)；而在老年人中，肩袖撕裂更可能是長時間磨損和撕裂的結(jié)果。臨床上肩袖損傷常被誤診為肩周炎,肩袖損傷的主要臨床表現(xiàn)是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)主動活動范圍受限，以外展、上舉及外旋受限較明顯；如忽視治療，肩周肌肉可有不同程度的萎縮。</h3><div><br></div><div><br></div><div><br></div><div>肩袖損傷修補術(shù)從過去的開放手術(shù)、微切口手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助下微切口手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下縫合術(shù)。許多學(xué)者開始應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)治療肩袖損傷，效果滿意。但是無論何種手術(shù)方法，如不注意術(shù)后康復(fù)鍛煉，都會有肩關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險，甚至二次手術(shù)。影響肩袖修復(fù)術(shù)后的康復(fù)進度的因素主要包括手術(shù)技術(shù)、修復(fù)組織條件以及撕裂部位的大小和部位。身體條件（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿?。?、陳舊性撕裂、既往手術(shù)或反復(fù)局部注射史，或是長期使用激素史，這些都會增加縫合處的撕脫風(fēng)險。同樣，撕裂的程度（如部分撕裂或完全撕裂）、部位對于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也存在重要影響，康復(fù)過程中必須充分考慮到這些因素。因此患者術(shù)后應(yīng)在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)自身情況隨時調(diào)整康復(fù)方案。</div><div><br></div><div> </div> <h3> 肩袖損傷康復(fù)訓(xùn)練程序</h3><div><br></div><div> 階段訓(xùn)練一(術(shù)后0～6周，最大限度保護期)</div><div> 此階段給予外固定支架固定肩關(guān)節(jié)。這是因為腱一骨愈合一般需要6～8周 ，術(shù)后肩關(guān)節(jié)一般被置于外展休息位，一般為外展3O°~45°，至少4周，最好6周。外展位可降低縫合部位的張力，使其更好地愈合。但是，如果直到術(shù)后2周還不進行關(guān)節(jié)活動度練習(xí)則可能發(fā)生關(guān)節(jié)粘連。因此，本階段的主要康復(fù)目的是保護手術(shù)修復(fù)部位，減輕疼痛和炎癥反應(yīng)，逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動度。內(nèi)容主要包括主動活動肘、腕關(guān)節(jié)，被動活動肩關(guān)節(jié)，肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)。</div><div> 1.術(shù)后患肩制動，日間冷敷，每天6-8次，每次20分鐘，夜間睡覺時，可在上臂后方放置一個枕頭來支撐肩部，使肩處于最舒適的位置。術(shù)后第1天即主動活動腕、肘關(guān)節(jié)。</div><div> A.掌屈背伸：患肢腕關(guān)節(jié)緩慢背伸至極限，然后緩慢屈曲至極限，一伸一屈為1下，每次運動12～36下，每天2—3次。</div><div> B.左右擺掌：患肢五指伸直，手掌向尺側(cè)、橈側(cè)來回擺動。一來一回為1下，每次12-36下，每天2～3次。</div><div> C.肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制動患肩，逐漸伸肘屈肘活動，一伸一屈為1下，每次12-36下，每天3-5次。</div><div><br></div><div> 2.根據(jù)個人情況，術(shù)后第3周，訓(xùn)練時卸下支具，被動活動肩關(guān)節(jié)和肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)。</div><div> A.鐘擺運動：患者身體前屈(彎腰)，雙手下垂( 或健手扶桌)，做前后左右擺動及順、逆時針劃圈，5-10次／天。訓(xùn)練時確保這項運動是被動的，由軀干發(fā)動并帶動肩關(guān)節(jié)在不同平面做小弧度運動。</div><div> B.被動前屈練習(xí)：仰臥位，患側(cè)上肢處于外展30°-45°，健側(cè)手抓住患側(cè)前臂，在健側(cè)上肢的輔助下被動抬高患肢，每日3-5次活動度鍛煉，訓(xùn)練時避免疼痛</div><div> C.被動外旋練習(xí)：仰臥外，患側(cè)上肢處于外展30°-45°，上臂下墊毛巾卷，使肱骨頭保持肩胛骨平面，健側(cè)上肢橫握治療棒，輔助患肩進行外旋活動，該練習(xí)須在無痛及限制的活動度內(nèi)進行。</div><div> 注意:</div><div> 1.訓(xùn)練之外支具外展休息位懸吊制動</div><div> 2.禁止主動活動術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)</div><div> 3.避免超出醫(yī)生規(guī)定的活動范圍</div><div> </div> <h3>階段訓(xùn)練二(術(shù)后6～8周，中度保護期)</h3><div> 本階段的主要康復(fù)目的是繼續(xù)第一階段的練習(xí)，改善關(guān)節(jié)活動度，減輕術(shù)后疼痛并開始輕柔的肩袖肌群和三角肌的主動活動?；顒觾?nèi)容以前屈和外旋為主，避免主動抬高手臂。</div><div> A.主動前屈練習(xí)：仰臥位，患側(cè)上肢處于外展30°-45°，主動抬高患肢，如果吃力可在上方置一滑輪，在滑輪或者健肢的助動下上舉患肢，每日3-5次，逐漸增大鍛煉活動度，訓(xùn)練時避免疼痛</div><div> B.爬墻練習(xí)：面墻站立，患側(cè)手扶墻面，手指向上攀爬，循序漸進。每次10～20個往返，每天3～5次。</div><div> C.肩袖肌群等長收縮：患者仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展30°-45°，上臂遠端下方墊一枕頭或疊起的毛巾，在各方向上施予前臂輕柔阻力，使患者進行抗徒手阻力的節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)，引發(fā)肩袖肌群的輕度等長收縮。</div><div> D三角肌等長收縮練習(xí)：站立位，腋下肘內(nèi)側(cè)墊一毛巾卷，使手臂有輕柔的外展（改良中立位），屈肘90°側(cè)肩靠墻，抗墻壁阻力外展，進行三角肌和肩袖肌群的抗阻力等長收縮。</div> <h3>階段訓(xùn)練三(術(shù)后8～12周，早期功能鍛煉和肌力增強期)</h3><div> 此階段患肢的外展支架已拆除，恢復(fù)全范圍的肩關(guān)節(jié)活動度，但所有的訓(xùn)練均保持在肩關(guān)節(jié)平面以下，患者可進行下列運動。</div><div> A.屈肘展肩：以上臂為轉(zhuǎn)動軸，前臂沿水平位盡量內(nèi)收和外展。一收一展為1下，每次12～36下，每天3- 5次。</div><div> B.內(nèi)收探肩：患肢屈肘，用健肢扶托患肢肘部，使患肢內(nèi)收，患側(cè)手盡量探摸健側(cè)肩部，并逐漸向后探摸健側(cè)肩胛部，還原復(fù)位后重復(fù)上述動作。每次12-36下，每天3～5次。</div><div> C.外展指路：患肢伸直向前抬起呈水平位，然后外展90°后復(fù)原，每次12～36下，每天3～5次。</div><div> D.爬墻練習(xí)：面墻站立，患側(cè)手扶墻面，手指向上攀爬，循序漸進。每次10～20個往返，每天3～5次。</div><div> E.被動外展外旋：仰臥外，患側(cè)上肢處于外展90°，上臂下墊毛巾卷，使肱骨頭保持肩胛骨平面（約與床面成30°角度），健側(cè)上肢橫握治療棒，輔助患肩進行外旋活動，該練習(xí)須在無痛及限制的活動度內(nèi)進行。</div><div><br></div><div><br></div><div> </div><div><br></div> <h3>第四階段(術(shù)后12周以后，后期肌力強化期)</h3><div><br></div><div> 本階段的康復(fù)目標(biāo)是解決殘余活動度問題，使肌力和柔韌性達到正常水平，尤其是注意后關(guān)節(jié)囊的牽伸鍛煉。關(guān)節(jié)囊和韌帶的柔韌度和穩(wěn)定性恢復(fù)后才可嘗試過頭運動。術(shù)后12周就可以進行抗阻力練習(xí)，抗阻力練習(xí)和牽伸練習(xí)一直要持續(xù)至術(shù)后1年，使肌力達到最大，獲得最佳的療效。聯(lián)合動作練習(xí)肩關(guān)節(jié)的活動。</div><div> A.繼續(xù)后關(guān)節(jié)囊牽伸：患者側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)前屈90°，健側(cè)手抓持并穩(wěn)定患肢，靠身體重力進行后側(cè)關(guān)節(jié)囊的牽伸，力量逐漸增大，以不誘發(fā)嚴(yán)重疼痛為宜。</div><div> B.劃船動作或做游泳動作練習(xí)：通過此動作可以把內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸及上舉等多方面動作聯(lián)合起來練習(xí)肩關(guān)節(jié)的活動。3次／d，20分鐘／次。</div><div> C.啞鈴鍛煉：患肢持1kg的啞鈴行肩關(guān)節(jié)外展、上舉練習(xí)，可以隨著音樂的節(jié)奏進行鍛煉，8節(jié)為一組，每天1次或2次。</div><div> 說明：根據(jù)患者的職業(yè)（運動員或非運動員）、傷情、手術(shù)情況等不同，康復(fù)計劃具有個體化的特點，因此本文僅供參考，具體康復(fù)進程需要在手術(shù)醫(yī)師或理療師指導(dǎo)下進行。</div> <h3>肩袖損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)</h3><div>肩袖損傷是導(dǎo)致肩痛和活動受限的常見原因。肩袖修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序必須仔細考量，一方面要顧及手術(shù)修復(fù)組織的恢復(fù)時間，另一方面也要考慮適當(dāng)?shù)母深A(yù)時機將會影響到關(guān)節(jié)活動度、肌力和功能的恢復(fù)，康復(fù)程序必須在二者間尋求平衡。</div><div>（1）第1階段（術(shù)后第0-3周）：</div><div>目標(biāo)：保護手術(shù)修復(fù)部位，緩解疼痛、腫脹，防止并發(fā)癥，關(guān)節(jié)活動度前屈達到120o，外旋達到45o，內(nèi)旋達到45o，改善近端及遠端的肌力。</div><div>向患者交待嚴(yán)格的制動和保護對修復(fù)的重要性及避免患肢在日?；顒又蓄l繁或突然的運動。指導(dǎo)患肢正確的穿脫保護支具，以及讓其明確除進行訓(xùn)練外均應(yīng)配戴。睡眠的姿勢教育指導(dǎo)患者盡量采取仰臥位，不鼓勵術(shù)側(cè)臥位，并在上臂后方放置一個枕頭或毛巾卷支撐以緩解疼痛。（圖1）</div><div><br></div> <h3>圖1</h3><div>在手術(shù)醫(yī)師的特定限制內(nèi)進行被動或助力的關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，每日3至5次，且須強調(diào)訓(xùn)練時避免疼痛。鐘擺練習(xí)可以幫助改善運動并減輕疼痛，但要注意必須是被動的以避免疼痛，由健側(cè)上肢托住患肢或由軀干發(fā)動并帶動肩關(guān)節(jié)，在不同平面做小弧度運動；也可采取仰臥位，在肩胛骨平面進行前舉的助力練習(xí)，在患肢回落時健側(cè)上肢應(yīng)盡力輔助控制，必要時應(yīng)由治療師進行示范（圖2）。內(nèi)外旋活動度練習(xí)同樣采取仰臥位肩胛骨平面，并可以借助體操棒。</div><div>圖2</div><div><br></div> <h3>平日或每次練習(xí)過后應(yīng)當(dāng)及時給予冰敷以減輕炎癥反應(yīng)、減少肌肉痙攣和緩解疼痛。每次15至20分鐘，平時若有疼痛、腫脹和發(fā)熱等不適，即可采取冰敷。每兩次冰敷間隔不應(yīng)少于2小時，單次冰敷時間建議不超過30分鐘。</h3><div>（2）第2階段（術(shù)后第4-6周）</div><div>目標(biāo)：保護手術(shù)修復(fù)部位，減少疼痛及炎癥反應(yīng)，防止并發(fā)癥，改善80%至100%的前屈和外旋的活動度，改善肩胛周圍神經(jīng)肌肉控制和穩(wěn)定性，減少肩袖抑制。</div><div>可根據(jù)手術(shù)醫(yī)師意見在4至6周之間解除支具制動，但仍需注意可能引起修復(fù)失敗的動作，如主動抬高過頭和提重物。</div><div>力量練習(xí)可以從主動助力關(guān)節(jié)活動練習(xí)過渡到開始進行輕柔的有控制的三角肌和肩袖肌群的主動收縮，肩袖肌群必須要輕柔的活動以減小肩袖抑制，治療師可以利用徒手抗阻進行節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)，同樣可以借助體操棒。最好在仰臥位的肩胛平面上進行，若患者能無痛收縮肩袖肌群，可以過渡到改良中立體位，即肘關(guān)節(jié)和軀干間放毛巾卷使手臂有輕度的外展，比0°位能減小岡上肌張力，并能改善血液循環(huán)。在此體位上進行亞極量（最大力量的20%-30%）等長收縮練習(xí)。還應(yīng)重視肩胛區(qū)的穩(wěn)定性練習(xí)，包括背闊肌、菱形肌、斜方肌等。有條件時可以開始水療項目，但需在手術(shù)切口完全愈合后進行。水面下的低速運動，浮力可以使患者達到主動助力運動；而快速運動則成為抗阻運動。</div><div>（3）第3階段（術(shù)后第7-12周）</div><div>目標(biāo)：消除減輕疼痛及炎癥反應(yīng)，重獲全范圍的活動度，改善肩關(guān)節(jié)力量和柔韌性，逐漸恢復(fù)低強度的日?；顒?。</div><div>此階段的康復(fù)重點是恢復(fù)全范圍肩關(guān)節(jié)活動度， 繼續(xù)進行體操棒的前屈、內(nèi)外旋訓(xùn)練。手臂主動上舉至90°練習(xí)可從仰臥位開始，隨著肩袖強度和神經(jīng)肌肉控制的改善可逐漸進展到站立位。自行主動助力的水平內(nèi)收運動對可能發(fā)生的后側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮很有幫助。（圖3）外旋活動受限多是由關(guān)節(jié)囊制約和內(nèi)側(cè)肩袖緊張所致，可輔以輕柔的收縮－放松技術(shù)來加以改善。后期可逐漸增加患者的功能性活動度訓(xùn)練，如在背后遞毛巾等。</div><div>圖3</div><div><br></div> <h3>繼續(xù)并堅持肩胛穩(wěn)定性的康復(fù)，這對恢復(fù)正常肩胛功能和肩肱節(jié)律非常重要，是肩袖活動的基礎(chǔ)。肩胛后縮練習(xí)和肩關(guān)節(jié)伸展練習(xí)可協(xié)助增強三角肌后群、背闊肌、菱形肌、斜方肌力量，并促進肩關(guān)節(jié)周圍的運動控制。肩袖肌肉力量訓(xùn)練應(yīng)緩慢進展并注意保護。有足夠的肌力和關(guān)節(jié)活動度并能無痛練習(xí)，則可以開始改良中立位的側(cè)臥位等張外旋練習(xí)，值得注意的是，由于其大多為耐力型肌肉，等張練習(xí)應(yīng)當(dāng)是低負(fù)荷高重復(fù)的。待肩胛穩(wěn)定性和肩袖肌力提高，可以開始閉鏈治療球練習(xí)（圖4），并由雙上肢支撐過渡到單側(cè)上肢支撐，由肩部平面以下進展到肩部水平。遠端肌群力量練習(xí)在可耐受的情況下應(yīng)逐漸提高要求。力量練習(xí)不可因為心急而過度練習(xí)，容易導(dǎo)致修復(fù)組織的疼痛和炎性反應(yīng)及肌腱的過度負(fù)荷，一日至多一次，一周3至4次，練習(xí)強度循序漸進。</h3><div>圖4</div><div><br></div> <h3>（4）第4階段（術(shù)后第13-20周）</h3><div>目標(biāo)：所有殘余的活動度、肌力和柔韌性問題都應(yīng)在此階段得到解決，恢復(fù)至正常水平，改善神經(jīng)肌肉控制，重返日?；顒印?lt;/div><div>柔韌性練習(xí)應(yīng)更進一步，以減少手術(shù)創(chuàng)傷和制動所導(dǎo)致的后部關(guān)節(jié)囊和肩袖緊張的影響，因為隨著關(guān)節(jié)活動度的改善，這個問題將越來越明顯且迫切地需要解決。</div><div>加入有難度的等張器械練習(xí)及等速的內(nèi)外旋練習(xí)以增強肩袖肌肉強度和耐力。肩胛區(qū)練習(xí)可以開始更高級的增強斜方肌下部和前鋸肌的練習(xí)，以應(yīng)確保肩胛周圍有充分的穩(wěn)定性。</div><div>功能性往復(fù)練習(xí)可以幫助提高力量和協(xié)調(diào)性，但僅在患者無焦慮和疼痛、且在涉及角度內(nèi)有良好的周圍結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性的情況下方能進行。進行過頭動作應(yīng)當(dāng)在合適的柔韌性和近端穩(wěn)定性下嘗試，否則可能發(fā)展成錯誤的運動模式。</div><div>（5）第5階段（術(shù)后第21-24周）</div><div>目標(biāo)：重新恢復(fù)正常的肌力和柔韌性，為從事日常活動及恢復(fù)體育運動做準(zhǔn)備。</div><div>鼓勵繼續(xù)進行柔韌性練習(xí)，特別是有從事有過頭動作的工作或運動項目。</div><div>上肢的功能性往復(fù)運動可提高至肩部平面以上的主動運動，遵循個體化的、安全、漸進的原則，雙手側(cè)向練習(xí)過渡到雙手頭上練習(xí)，進而再進展到單手頭上練習(xí)。</div><div>重返工作或運動前確保足夠的力量、柔韌性、神經(jīng)肌肉控制是必須的，并且要建立在與手術(shù)醫(yī)師交流、患者個體差異和手術(shù)方式的基礎(chǔ)上的。因此，以上介紹的方法僅作為肩袖損傷術(shù)后康復(fù)的主要原則，具體的康復(fù)方案應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者的實際情況確定。</div>