亚拍区欧拍区自拍区|日本强奸久久天堂色网站|午夜羞羞福利视频|你懂得福利影院|国产超级Avav无码成人|超碰免费人人成人色综合|欧美岛国一二三区|黄片欧美亚洲第一|人妻精品免费成人片在线|免费黄色片不日本

3例AVF折騰了我大半天

劉國(guó)-陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院腎內(nèi)科

<h3>case 1.</h3><h3>xxx，中年♂，非糖腎，CKD5D期，已經(jīng)在北京給右頸內(nèi)留置NCC導(dǎo)管，經(jīng)此開始行血液透析，現(xiàn)在要求做AVF成型手術(shù)。</h3><h3>180cm身高，居然左側(cè)頭靜脈約2mm，橈動(dòng)脈約1.2mm。頭靜脈橈動(dòng)脈端側(cè)吻合后即刻，吻合口及近吻合口血栓形成，局部注射凝血酶10u，無(wú)效。考慮因橈動(dòng)脈管徑極細(xì)，血流量不足，所以剪斷吻合口，將橈動(dòng)脈端口先后機(jī)械性擴(kuò)張和液性擴(kuò)張后，用6f帶球囊的尿管(絕對(duì)順應(yīng)性球囊)深入橈動(dòng)脈直至橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈分叉以上，進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張，擴(kuò)張后橈動(dòng)脈內(nèi)徑達(dá)差不多約2mm，與頭靜脈端端吻合后，震顫和雜音都非常好。</h3> <h3>case 2.</h3><div>xxx，中年♂，右前臂AVF成型后數(shù)月，泵控流速不足200ml/min，且越來(lái)越減少。</div><div>術(shù)前超聲提示近吻合口頭靜脈管腔狹窄，查體發(fā)現(xiàn)吻合口附近有輕微震顫，距離吻合口3～4cm處高調(diào)雜音；吻合口附近靜脈分支較多，致使頭靜脈主干觸診不清楚。</div> <h3>計(jì)劃狹窄段上方頭靜脈橈動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合。</h3> <h3>后壁已經(jīng)連續(xù)外翻縫合完畢。</h3> <h3>前臂也是采用連續(xù)外翻縫合。</h3> <h3>整個(gè)吻合結(jié)束，手術(shù)干干凈凈、利利落落，堪稱完美！</h3> <h3>但是，開放血流后沒有換得期待的震顫和雜音，吻合口僅僅為搏動(dòng)。向近心端延長(zhǎng)一點(diǎn)切口，距離吻合口約3㎝處頭靜脈白硬，明顯狹窄，甚至接近閉塞，由外向內(nèi)有一靜脈分支匯入。</h3> <h3>本例患者AVF示意圖。AVF側(cè)側(cè)吻合后，其近心端嚴(yán)重狹窄甚至閉塞。</h3><h3>剪斷匯入新發(fā)現(xiàn)的狹窄段頭靜脈的分支，用微血管止血鉗尖端先后擴(kuò)該分支和頭靜脈狹窄段主干；后用6f帶小球囊的導(dǎo)尿管插入并延伸至肘部，小球囊內(nèi)注液維持適當(dāng)?shù)膬?nèi)壓，一邊回拽一邊擴(kuò)張前臂整段的頭靜脈。</h3> <h3>回拽帶球囊的導(dǎo)尿管至頭靜脈狹窄段時(shí)，頭靜脈被球囊撐開一個(gè)縱行破口。急中生智，索性順著該破口將頭靜脈分支也縱行剪開，變成一個(gè)長(zhǎng)條矩形“補(bǔ)片”。</h3><h3>將“補(bǔ)片”反折回來(lái)，扣在頭靜脈主干的破口上，將補(bǔ)片和頭靜脈連續(xù)外翻縫合，修復(fù)破口，修復(fù)狹窄，一舉兩得！</h3> <h3><font color="#010101">開放血流后，吻合口周圍已經(jīng)形成血栓，局部注入尿激酶后，輔助擠壓揉搓等，不久血流恢復(fù)，AVF狹窄全部修復(fù)。</font></h3> <h3>case 3.</h3><h3>王x，18歲♀，體重僅有37kg，發(fā)育像13～14歲小女孩。CKD5期。</h3> <h3>2月前行左前臂AVF成型術(shù)。橈動(dòng)脈極細(xì)，約1.2mm，頭靜脈擴(kuò)張后不足1.5mm，行頭靜脈－橈動(dòng)脈端－側(cè)吻合后，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端和頭靜脈形成內(nèi)瘺，但是橈動(dòng)脈近心端與頭靜脈沒有接通，于是當(dāng)即將橈動(dòng)脈－頭靜脈做了一個(gè)端－側(cè)吻合，術(shù)畢。</h3> <h3>1月前復(fù)診，發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈近心端與AVF瘺體沒有形成雜音和震顫，AVF血流來(lái)源于橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端。橈動(dòng)脈近心端幾乎觸不到搏動(dòng)。超聲也證實(shí)上述體檢結(jié)果，橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端內(nèi)徑約2mm，瘺體頭靜脈擴(kuò)張約3.5mm；橈動(dòng)脈近心端無(wú)法探及。由于橈動(dòng)脈情況，所以未做修復(fù)。繼續(xù)觀察，計(jì)劃必要時(shí)于肘部將橈動(dòng)脈－頭靜脈側(cè)側(cè)吻合。</h3> <h3>一周前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)AVF穿刺行血液透析，泵控流速不足150ml/min。來(lái)院要求修復(fù)。</h3><h3>查體發(fā)現(xiàn)前臂中段頭靜脈以下擴(kuò)張明顯，以上頭靜脈部分?jǐn)U張，AVF供血仍然為橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，僅于吻合口附近觸及震顫和聞及雜音。橈動(dòng)脈近心端未觸及搏動(dòng)。</h3><h3>術(shù)前仔細(xì)超聲探查橈動(dòng)脈從起始到前臂中段僅有1.0～1.2mm，血流微弱。</h3><h3>計(jì)劃從前臂中段切開，將橈動(dòng)脈整段擴(kuò)張以回復(fù)血流后與瘺體頭靜脈端側(cè)吻合，旨在將橈動(dòng)脈主干和頭靜脈形成AVF，增加瘺體供血。</h3><h3>按部就班分離處橈動(dòng)脈，外徑約1.5mm。</h3> <h3>盡量分離橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端，將遠(yuǎn)端結(jié)扎。</h3> <h3>剪斷橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端，“奇遇”出現(xiàn)啦，徹底放開橈動(dòng)脈，斷端沒有血液涌出。</h3> <h3>看看橈動(dòng)脈主干剪斷，居然不出一點(diǎn)點(diǎn)血液。</h3> <h3><font color="#010101">用微血管止血鉗尖端，機(jī)械性擴(kuò)張橈動(dòng)脈端口。</font></h3> <h3>向橈動(dòng)脈內(nèi)注入肝素鹽水，橈動(dòng)脈血流恢復(fù)，之后換4f單腔管靜脈導(dǎo)管伸入橈動(dòng)脈直至肱動(dòng)脈，徹底全程擴(kuò)張橈動(dòng)脈，最后準(zhǔn)備換為6f帶球囊的尿管輕輕擴(kuò)張一下，但是導(dǎo)尿管相對(duì)橈動(dòng)脈太粗，無(wú)法插入，只好作罷。</h3> <h3>將橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合。順便補(bǔ)充一下，吻合前，用帶球囊的尿管將頭靜脈切口近心端靜脈作了一遍全程擴(kuò)張。吻合后，壓緊橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端證實(shí)，該吻合口存在血管雜音。</h3> <h3>感悟：</h3><h3>極細(xì)的血管，到底要不要建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺?</h3><h3>按照指南不能建立，那患者怎么辦呢?</h3><h3>AVG?TCC?</h3><h3>能改做腹膜透析的還可以，那做不了CAPD的患者怎么辦呢?</h3><h3>無(wú)論如何，術(shù)前評(píng)估要仔細(xì)，否則會(huì)給手術(shù)帶來(lái)意外的大麻煩，其實(shí)case 2應(yīng)該行PTA為優(yōu)選，曾建議過患者，但是社會(huì)問題，經(jīng)濟(jì)問題，我們也許無(wú)力相助，但是如果術(shù)前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了術(shù)中新發(fā)現(xiàn)的那段狹窄，估計(jì)就不一定選擇手術(shù)修復(fù)啦。</h3><h3>感謝與狹窄相伴的那條分支靜脈，真可謂“成也蕭何敗也蕭何”。</h3>