<h3><font color="#ed2308"><b><i>作者：南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病介入病區(qū) 孫軍 溫昌明 聞公靈 劉義鋒 汪寧 王彥平</i></b></font></h3><h3><font color="#ed2308"><b><i>審核指導(dǎo)：張保朝</i></b></font></h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3> 71歲老年女性，有高血壓病病史，9年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)后交通動脈瘤，在我院單純致密栓塞，近9年來沒有復(fù)查。近10天突發(fā)動眼神經(jīng)麻痹，右眼無法睜開，頭痛。復(fù)查DSA示腦動脈瘤復(fù)發(fā)，擴(kuò)大數(shù)倍，原來的彈簧圈已經(jīng)被血流沖擊的七零八落。動脈瘤較大，上面多個子瘤，同時累及后交通動脈及脈絡(luò)膜前動脈，眼動脈窩還有一個微小動脈瘤。第一眼看到：天吶，這么難看的動脈瘤！難啃的骨頭！</h3><h3> 患者家庭異常貧困，9年前做手術(shù)就花光了家里所有的積蓄，老太太四個女兒，沒有兒子，家里都在西峽大山里。四個女兒都很孝順，但是確實(shí)貧困，用她女兒的話說，有錢也不會不來復(fù)查啊。</h3> <h3> 動脈瘤導(dǎo)致的動眼神經(jīng)麻痹，短期內(nèi)動脈瘤破裂的風(fēng)險相當(dāng)高。眼看老太太有生命危險，孩子們東拼西湊湊了7.5萬，這個8.4mmx6.3mm的動脈瘤，瘤頸6.0mm寬頸。外科開顱風(fēng)險更高，要想保命，介入是個辦法。手術(shù)方案：眼動脈窩動脈瘤破裂風(fēng)險不大，暫不處理。大動脈瘤支架輔助栓塞。盡量保脈絡(luò)膜前動脈。實(shí)在不行先把快破裂的遠(yuǎn)端子囊填塞住。醫(yī)者仁心，救人??！難點(diǎn)：1.載瘤動脈近段狹窄。2.脈絡(luò)膜前動脈從瘤體上發(fā)出，旁邊還有多個子瘤，子瘤致密栓塞，脈絡(luò)膜前動脈要閉塞，可能偏癱，甚至更嚴(yán)重的導(dǎo)致昏迷。3.血管迂曲，支架有打不開的風(fēng)險。血管纖細(xì)迂曲有支架內(nèi)血栓風(fēng)險。4.子瘤多有破裂風(fēng)險。</h3> <h3>再說支架的選擇和費(fèi)用：1.lvis支架順應(yīng)性好，網(wǎng)孔密，壓迫彈簧圈的力量也大，應(yīng)該是不錯選擇，但是貴！一個就五萬，再加8mm8個圈（以前聽專家說的算法）8萬??，加其他的至少15萬。2.enterprise支架保持形態(tài)能力好，打不開可能小，但是支撐力有限，迂曲血管中血栓風(fēng)險也有，備選，能便宜2萬。3.solitaireAB支架網(wǎng)孔最大，支撐力差，有打不開可能。能便宜3萬。</h3> <h3> 家屬同意花多了后面再借再補(bǔ)，先保證手術(shù)安全，決定lvis?圈治療。</h3> <h3> 預(yù)置支架導(dǎo)管Rebar-18，栓塞導(dǎo)管Echelon-14塑長豬尾到位！</h3> <h3>盤首圈9mmx30cm，不太理想，載瘤動脈突出太多。分布不太均勻，撤出重盤。</h3> <h3> 重盤好很多，竟然不需要支架也挺穩(wěn)定，填第二枚8mmx30mm，竟然不錯。邊緣還有點(diǎn)顯影，上緣子囊還有點(diǎn)顯影。</h3> <h3>填入第三枚6x20mm，邊緣已不顯。僅剩上邊子囊。</h3> <h3>又填入第四枚5mmx15cm圈，子囊也好多了。再來一個小圈2mmx6cm封閉一下子囊。填進(jìn)去了，造影，不好脈絡(luò)膜前動脈沒有了，大腦前動脈也沒有了！</h3> <h3> 趕快把最后一個小圈撤出來。還好脈絡(luò)膜動脈若隱若現(xiàn)。用上替羅非班吧。大腦前是怎么了？血栓了？替羅非班用上也不顯影啊，突到載瘤動脈的一兩個圈也血栓了？腦子里迅速閃過許多念頭，solitaireAB拉栓？會不會掛住彈簧圈，對側(cè)造影會不會是這側(cè)血管因?yàn)榉诺娜凸茏幼兗?xì)了，對側(cè)有隱藏的前交通開放？支架微導(dǎo)管不敢撤啊，撤下來的話后面不好再上了。放lvis支架還是enterprise還是solitareAB，貌似關(guān)系都不大。糾結(jié)了兩分鐘。造影大腦前仍然不通。</h3> <h3> 不能再糾結(jié)了，對側(cè)置5F鞘，對側(cè)頸內(nèi)動脈造影，前交通開放，右側(cè)大腦前良好，懸著的心放下一半。</h3> <h3> 支架放上還要抗血小板，還有一個微小動脈瘤未處理。還容易打不開，支架壓迫以后可能還會影響到孱弱的脈絡(luò)膜前動脈，索性不放支架了，突到載瘤動脈的兩個環(huán)就當(dāng)是支架網(wǎng)絲了，抗血小板治療。</h3> <h3> 撤出微導(dǎo)管以后，血流更好了，可能里面有支架導(dǎo)管阻擋的緣故，撤出后血流好轉(zhuǎn)，動脈瘤已經(jīng)完全血栓致密栓塞，孱弱的脈絡(luò)膜前動脈也愈發(fā)顯得清晰漂亮。大腦前動脈也回來了。不放支架，眼動脈窩動脈瘤將來變大還可以再處理不受影響。就用了五個圈，交的錢7.5萬還花不完。謝天謝地！完美收工！麻醉醒后，患者神清語利，四肢活動正常！只做對病人最有利的選擇永遠(yuǎn)不會錯！技術(shù)再難也不是問題，我們堅信，冥冥中，上天必定會眷顧那顆與生俱來的、發(fā)自內(nèi)心的、善良的醫(yī)者仁心！??</h3>