從醫(yī)十載，若有所思-神經(jīng)內(nèi)四貴永堃主治節(jié)日感悟李陶然 <h3 align="center">今天的風(fēng)是如此的喧囂，吹得窗戶呼呼作響。</h3><h3 align="center">今天下午又搶救了一個重病人，安定下來，想起明天就是08-19日，是中國首屆醫(yī)師節(jié)。</h3><h3 align="center">回想起來我作為醫(yī)生已經(jīng)十年了，再次看到當(dāng)年的醫(yī)學(xué)生誓詞，仍然感慨萬千。<br></h3> <h1 align="center"><b>天下大事，必作于細(xì)</b></h1><h1 align="right"><b>------從醫(yī)十年所感</b></h1><h3 align="right"><font color="#ed2308"><b>新醫(yī)一附院 神內(nèi)四 貴永堃</b></font></h3><h3> 大道之行，發(fā)于毫末，成于點(diǎn)滴，收于精微。我是一個小大夫，在臨床工作中摸爬滾打了十年，越來越深刻的體會到要想成為一名醫(yī)學(xué)大家，必須要注意蛛絲馬跡，要善于明察秋毫，在點(diǎn)滴中追求一流，在夾縫中尋找希望。平凡又忙碌的工作之外，獨(dú)坐一隅，思緒翩飛，常常會有那么一些人，那么一些事，那么一些瞬間涌上心頭，揮之不去。<br> 一 ，此情可待成追憶，只是當(dāng)時已惘然。<br> 那是一個盛夏的夜晚，月明星稀，萬籟俱寂，我作為值班醫(yī)生正在進(jìn)行最后的夜查房工作，突然一陣急促的電話鈴聲響起，是急會診電話，急診科的值班大夫接診了一個懷疑腦梗死的患者，打電話請我科急會診。我趕忙跑過去，一個68歲的老大爺，平時身體很健康，一周前稍有點(diǎn)發(fā)熱，口服藥物3天后體溫就正常了，2天前出現(xiàn)了頭暈及走路不穩(wěn)，聲音還有點(diǎn)嘶啞，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院輸液一天不見好轉(zhuǎn)，于是連夜轉(zhuǎn)至我院。我立刻對老大爺進(jìn)行了詳細(xì)的神經(jīng)內(nèi)科?？撇轶w，發(fā)現(xiàn)老大爺右側(cè)瞼裂稍小，右側(cè)瞳孔較對側(cè)稍小，結(jié)合他有頭暈、聲音嘶啞、行走不穩(wěn)的癥狀，非常接近延髓背外側(cè)梗死的臨床表現(xiàn)，且在癥狀出現(xiàn)前有發(fā)熱史，考慮脫水引起腦部低灌注從而導(dǎo)致腦梗死可能性大，建議入院后進(jìn)行頭顱磁共振進(jìn)一步檢查，家屬表示同意，為老大爺辦理了入院手續(xù)。第二天查房，老大爺沒有飲水嗆咳、吞咽困難等情況，四肢活動正常，但是頭暈、行走不穩(wěn)癥狀沒什么變化，我們依舊高度懷疑延髓背外側(cè)梗死，為患者預(yù)約了頭顱磁共振檢查。第三天凌晨4點(diǎn)，老大爺突然出現(xiàn)高熱，體溫40℃，呼之不應(yīng)，四肢強(qiáng)直，呼吸急促，痰鳴音明顯，立即給以復(fù)方氨林巴比妥及冰塊物理降溫及吸痰處理，急查血常規(guī)及血培養(yǎng)，一個小時后體溫?zé)o明顯變化，再次給予退熱藥物后體溫稍下降，早上9點(diǎn)多，體溫再次升至40℃，用藥后至11點(diǎn)體溫終于下降到37.8℃，但仍是昏迷狀態(tài)，且查體時頸部有強(qiáng)直表現(xiàn)，此時頭顱核磁圖像已在電腦上顯示，沒有發(fā)現(xiàn)急性腦梗死病灶，我反復(fù)觀察延髓部位的圖像，依然未見梗死灶?？紤]當(dāng)時處于乙型腦炎流行季節(jié)，且患者出現(xiàn)高熱、昏迷、較早累及呼吸系統(tǒng)，結(jié)合主任意見，我們考慮患者可能患有重型腦炎，于是我又追問了一下患者的職業(yè)史，發(fā)現(xiàn)患者是養(yǎng)牛的，發(fā)熱的原因需要排除布氏桿菌病，于是我又脫下患者外衣，讓患者僅穿內(nèi)褲，仔細(xì)的對患者進(jìn)行了全身體格檢查，沒有發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)或者瘀斑，沒有肝脾淋巴結(jié)腫大等。為了盡快弄清病情，在家屬的配合下，我們在中午12點(diǎn)給患者做了腰穿檢查，同時聯(lián)系公共衛(wèi)生科送檢了乙型腦炎及布氏桿菌病相關(guān)的檢查。<br> 第四天病人病情急轉(zhuǎn)直下，早上6點(diǎn)突然出現(xiàn)呼吸急促，痰鳴音明顯，血氧飽和度下降到85%，與家屬溝通后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室治療。早上08:30監(jiān)護(hù)室的同事給我發(fā)來一張圖片，是兩只蟲子的照片，他解釋道，護(hù)士在為患者進(jìn)行股動脈血?dú)夥治霾裳緯r，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)腹股溝區(qū)有兩個小黑點(diǎn)，軟軟的，而且還在蠕動，她們仔細(xì)一看原來是兩只小蟲子，他們都沒見過這種蟲子，于是拍照發(fā)給我，我仔細(xì)一看，這不是蜱蟲么，雖然以前沒見過真的蜱蟲，但是在電視新聞里見過，回想患者近日的診治經(jīng)過，患者是養(yǎng)牛的，經(jīng)常在草叢里勞作，結(jié)合患者有發(fā)熱、顱神經(jīng)受損、頸強(qiáng)直等表現(xiàn)，頓時恍然大悟，原來患者是蜱蟲叮咬引起的神經(jīng)萊姆病啊。盡管神經(jīng)萊姆病表現(xiàn)多種多樣，漏診率很高，而且我們中原地區(qū)蜱蟲也很罕見，但是我仍為我漏掉了腹股溝區(qū)的檢查而深深自責(zé)，由于患者當(dāng)時穿著內(nèi)褲，我漏掉了腹股溝區(qū)的檢查，而恰恰是這里發(fā)現(xiàn)了最重要的線索，如果我能在入院第一天就發(fā)現(xiàn)蜱蟲，就不會有那么多毒素釋放入血，老大爺?shù)牟∏榭赡懿粫杆偌又?，如果我能早些對老大爺?shù)募膊≡\斷明確，并進(jìn)行針對性的治療，老大爺就可能不會進(jìn)展到昏迷的階段，如果。。。。。。但是沒有那么多的如果，真相被一個內(nèi)褲遮擋。<br> 回想科里退休的馬銘心主任，她對患者查體時要求患者必須脫光，肛門反射也是必查，而現(xiàn)在的我們，在日益忙碌的工作中忽略了對于細(xì)節(jié)的檢查，依賴著各種儀器對患者進(jìn)行所謂的“全身查體”，卻忽略了只需一個聽診器、一支瞳孔筆、一把叩診錘所帶來的最便宜、最簡單卻最重要的“全面體格檢查”，我們越來越信賴儀器測出的各種數(shù)據(jù)來分析病情，卻越來越不相信我們的雙眼，只有一雙慧眼才能帶我們穿透迷茫的霧霾，找尋疾病的本身。為此我自責(zé)了好長一段時間，后來接診的每一位患者，我都會進(jìn)行毫無遺留的查體，希望為每一位患者做到精準(zhǔn)醫(yī)療，避免給患者帶來不必要的身體、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。<br><br></h3> <h3><br></h3> <h3> 二 ，山重水復(fù)疑無路，柳暗花明又一村。 </h3><h3> 作為一名普普通通的臨床醫(yī)生，我們都希望在看似重復(fù)的工作當(dāng)中追求精益求精，力求優(yōu)化流程、規(guī)范診治。眾所周知，神經(jīng)系統(tǒng)是繁瑣而復(fù)雜的一個系統(tǒng)，盡管常見病、多發(fā)病莫過于腦血管疾病，診治相對簡單，但作為三甲醫(yī)院的一名神內(nèi)醫(yī)生，對于神經(jīng)系統(tǒng)的疾病的診治有更高的要求，比如遺傳代謝性疾病，一個微乎其微的“點(diǎn)對點(diǎn)”的單純的一個基因發(fā)生突變，其所帶來的級聯(lián)效應(yīng)便會無限放大。行醫(yī)生涯，總有一些奇奇怪怪的罕見病讓人“束手無措”，不僅面臨著診斷上的困難，更多的是即使診斷清楚了，依舊沒有任何辦法去逆轉(zhuǎn)“天命”。我們能做的就是盡早給病人和家屬一個明確的答復(fù)，避免其在盲目的求醫(yī)道路上越走越遠(yuǎn)，避免浪費(fèi)更多的金錢和時間。 當(dāng)我初次見到小明的時候，只是覺得他有點(diǎn)奇怪，一個32歲的男性病人，比陪他來的爸爸、哥哥還要顯老很多。他禿頭，只有158cm的身高，體重47kg，要知道他的哥哥可是178cm的90kg的壯漢，小明說自己已經(jīng)雙腿無力并且走路不穩(wěn)3年了，經(jīng)過詳細(xì)的查體，我發(fā)現(xiàn)病人雙側(cè)錐體束均受損了，并且出現(xiàn)了嚴(yán)重的軀干共濟(jì)失調(diào)——走路無法平衡。在了解基本情況之后，我給病人完善了相關(guān)檢查，核磁結(jié)果顯示病人雙側(cè)小腦半球有異常物質(zhì)沉積，但是單純影像學(xué)上根本不知道是哪種物質(zhì)沉積。在科室例行的疑難病例討論當(dāng)中，針對這個病人的情況我向科里的醫(yī)生進(jìn)行了詳細(xì)的匯報，閆海清副主任醫(yī)師對病人進(jìn)行了更進(jìn)一步的問診和查體，了解到病人2歲的時候做過“白內(nèi)障”手術(shù)，并且發(fā)現(xiàn)病人雙側(cè)跟腱增粗——可是答案更加撲朔迷離了。我進(jìn)行著復(fù)雜的頭腦風(fēng)暴，可是依舊無法想到有什么疾病能同時累及小腦、錐體束，幼時的白內(nèi)障、跟腱增粗到底和目前的疾病有沒有關(guān)系？我什么都不知道。患者已經(jīng)入院一周，依然診斷不清，并且毫無頭緒，病人家屬很焦慮，在得知我們建議進(jìn)一步完善多系統(tǒng)的檢查之后更是著急，畢竟這些檢查都需要大量的資金去支持。結(jié)果出來了，多發(fā)椎體可疑脂肪島的異常信號和膽囊壁的膽固醇結(jié)晶——似乎又是沒啥用的結(jié)果。這個時候我意識到，按照常規(guī)的思路根本診斷不清這個病人，書上沒有任何一種疾病能匹配的上，我要找尋別的出路。經(jīng)過連續(xù)幾個夜晚輾轉(zhuǎn)于丁香園進(jìn)行網(wǎng)友溝通、查閱外文期刊，最終我考慮病人可能是一種遺傳罕見病——腦腱黃瘤病，這個病是一種罕見的遺傳代謝病，可以導(dǎo)致人體內(nèi)膽汁酸的代謝紊亂，引起膽固醇代謝異常，造成多系統(tǒng)的異常代謝產(chǎn)物沉積，僅用一種疾病就可以解釋病人的幼年白內(nèi)障、錐體束受損、走路不穩(wěn)、小腦異常信號等，完全符合我們臨床診斷的基本原則——一元論?？墒菃栴}來了，這個病的發(fā)病率要小于5/100,000，全世界數(shù)百例都是個案報道，這個病會發(fā)生在小明身上嗎？在與張平主任以及閆海清副主任溝通之后，我們積極聯(lián)系我院普外科和病理科，對病人進(jìn)行了跟腱的活組織檢查，與此同時，聯(lián)系了第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，對病人血清進(jìn)行了基因?qū)W的檢查。焦急的等待之后結(jié)果于我們預(yù)想一致——病理結(jié)果顯示跟腱大量膽固醇沉積，病人的CYP27A1基因上有兩個位點(diǎn)的基因突變！可以百分之一百診斷患者就是腦腱黃瘤病，這個發(fā)病率小于5/100,000，全球只有數(shù)百例報道的腦腱黃瘤病就發(fā)生在他的身上了。考慮患者家境貧困，反復(fù)就醫(yī)已經(jīng)使這個本不富裕的家庭負(fù)債累累，我們與第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)反復(fù)溝通，對小明的父母進(jìn)行了免費(fèi)的基因檢查，發(fā)現(xiàn)他的父母都是致病基因的攜帶者，很不幸，父母各自把一條致病基因遺傳給了小明，導(dǎo)致了他的發(fā)病。 </h3><h3> 多次查閱資料結(jié)果顯示，由于腦腱黃瘤病和基因遺傳有關(guān)，目前沒有辦法去根治以及逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生病變的組織，最好的治療結(jié)果就是抑制該病繼續(xù)進(jìn)展，防止異常的膽固醇代謝產(chǎn)物繼續(xù)沉積，目前公認(rèn)的治療有效的藥物叫做鵝去氧膽酸。可是我們醫(yī)院沒有鵝去氧膽酸，于是我發(fā)動了整個科室的人利用各種人脈關(guān)系去積極打聽，發(fā)現(xiàn)新鄉(xiāng)、鄭州乃至全河南都沒有這個藥，甚至在神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)知名的上海華山醫(yī)院也沒有，我們的心情由興奮跌至谷底，最后經(jīng)過查閱才發(fā)現(xiàn)該藥可能在全國只有一家企業(yè)在生產(chǎn)，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，我們終于聯(lián)系到了這家遠(yuǎn)在黑龍江的藥廠，最后病人終于用上了特效藥，盡管對于已經(jīng)發(fā)生病變的組織沒有辦法恢復(fù)，但是我們及時對疾病做出了正確的診斷，并拼盡全力去幫助患者進(jìn)行治療，拯救可能繼續(xù)發(fā)生病變的組織、器官，從而提高患者生存質(zhì)量，我們內(nèi)心還是很欣慰的。 <br></h3><h3> 由于罕見病只是個案，目前并沒有得到廣大醫(yī)生以及政府層面的重視，病人亂投醫(yī)、大量花錢卻又不得其果的例子比比皆是；醫(yī)生對于罕見病的診斷也很困難，繁重的臨床工作使我們很難做到去認(rèn)真查閱資料，對疾病抽絲剝繭、追本溯源，進(jìn)行深層剖析，很多都是敷衍了事僅僅給以對癥處理。對于大千世界，我們真的太渺小了，我們只是普普通通的大夫，沒有那種改變基因的能力，但我們身上的責(zé)任太重了，我們看似簡單的幾個字的診斷可能會改變一個家庭的命運(yùn)。 </h3><h3> 從醫(yī)10年，接診了各種各樣的病人，每每診斷清楚一個疾病時內(nèi)心都是無比的自豪，可回想在謎底揭曉的道路上，是誰總是抓耳撓腮、迷茫又忐忑地走著每一步，是誰總在跋山涉水、洞幽燭微、持之以恒地探尋最終的答案。天下難事，必作于易，天下大事，必作于細(xì)，于細(xì)微處著眼，必將離醫(yī)學(xué)大家越來越近。</h3> <h3 align="center">恰逢雨夜，借此節(jié)日，若有所思。</h3>