<h3>目前我們通路中心建立動靜脈內(nèi)瘺的吻合方式以端側(cè)吻合（靜脈斷端與動脈側(cè)邊相接）為主，因為這種吻合方法產(chǎn)生向心端返流的血流量最大，而且避免靜脈高壓癥的發(fā)生。端端吻合可以減少“動脈竊血癥”的發(fā)生，在某些情況下也會使用。而側(cè)-側(cè)相接（靜脈側(cè)邊與動脈側(cè)邊相接）幾乎不用，因為這種吻合方法并非所有的血流都直接往心臟方向返流，如果血流方向往遠(yuǎn)心端（逆流），則容易造成“靜脈高壓癥”，當(dāng)然過大的血流量也會有“動脈竊血癥”的可能發(fā)生。</h3> <h3>但是這種情況并非絕對，有時候巧妙運用側(cè)側(cè)吻合可以有效保護(hù)和利用珍貴的血管資源，延長通路使用壽命。</h3> <h3>下面挑選我做過的兩個病例來探討側(cè)側(cè)吻合的運用。</h3> <h3>病例一：
患者劉某，女，54歲，麗江患者，因“左上肢動靜脈內(nèi)瘺流量不佳3天”入院。</h3><h3>2012年8月患者被診斷“慢性腎功能衰竭尿毒癥期”，行右股靜脈置管建立臨時通路規(guī)律透析治療，于2012年10月行“左上肢動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)”，2015年5月左上肢動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，行右側(cè)股靜脈再次插管建立臨時透析通路，2015年6月行右上肢動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，2016年11月右上肢動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，行“左上肢動靜脈內(nèi)瘺切除重造術(shù)”，2018年3月5日因左上肢動靜脈內(nèi)內(nèi)瘺狹窄，行“左上肢經(jīng)皮靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)”?，F(xiàn)左上肢動靜脈內(nèi)瘺再次流量不足，B超檢查提示內(nèi)瘺吻合口后方靜脈狹窄，內(nèi)徑1.2mm，狹窄段長約3cm。<br></h3> <h3>據(jù)病史繪術(shù)前評估示意圖如下圖所示：<br></h3> <h3>左上肢內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺地圖如下圖：</h3> <h3>考慮到距上次球囊擴(kuò)張術(shù)后僅幾月時間再次發(fā)生狹窄，若再次擴(kuò)張復(fù)發(fā)幾率很大，擬為患者行上臂動靜脈內(nèi)瘺重建：</h3> <h3>但是若直接行肱動脈-頭靜脈端側(cè)吻合，貴要靜脈將被浪費，且術(shù)后近期穿刺點選擇困難，經(jīng)慎重考慮，為患者設(shè)計為側(cè)側(cè)吻合。如下圖：<br></h3> <h3>手術(shù)過程：</h3> <h3>分離肱動脈及頭靜脈：</h3> <h3>側(cè)側(cè)吻合：</h3> <h3>吻合完畢：</h3> <h3>縫合切口：</h3> <h3>術(shù)后內(nèi)瘺使用良好。</h3> <h3>病例二：</h3><h3>患者劉某，男，50歲，瀾滄人，患有2型糖尿病20余年，2013年開始血肌酐升高，2014年2月被診斷為“糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭，腎性高血壓”，于3月行腹膜透析置管行腹膜透析治療，于2015年6月5日行左上肢動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù);2015年7月開始使用內(nèi)瘺透析。2018年5月開始出現(xiàn)內(nèi)瘺流量不足，2018年6月行左上肢動靜脈內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)，現(xiàn)內(nèi)瘺再次出現(xiàn)流量不足。B超檢查提示內(nèi)瘺吻合口后方靜脈狹窄，內(nèi)徑1.0mm，狹窄后方靜脈擴(kuò)張，管壁內(nèi)膜增生。<br></h3> <h3>左上肢內(nèi)動靜脈內(nèi)瘺地圖如下圖：<br></h3> <h3>評估下來，方案一：可為患者再次行內(nèi)瘺擴(kuò)張，方案二：亦可將吻合口上移避開狹窄為患者重建內(nèi)瘺。如圖：</h3> <h3>但擴(kuò)張后可能再發(fā)狹窄，這位患者地處偏遠(yuǎn)地區(qū)，若為患者再次擴(kuò)張，狹窄復(fù)發(fā)則就診不便。<br></h3> <h3>若上移吻合口，存在的問題為：一因為狹窄段后方靜脈擴(kuò)張較寬，動靜脈不匹配，吻合難度大，二吻合后將損失第一穿刺點。</h3> <h3>兩個方案均不理想。</h3> <h3>最后為患者設(shè)計內(nèi)瘺為側(cè)側(cè)吻合如下圖，既能滿足流量，又能保留穿刺點，一舉兩得。</h3> <h3>手術(shù)過程：</h3> <h3>分離橈動脈及頭靜脈分別開側(cè)口：</h3> <h3>側(cè)側(cè)吻合：</h3> <h3>吻合完畢：</h3> <h3>術(shù)后內(nèi)瘺順利使用，流量及穿刺均無問題。</h3> <h3><font color="#ed2308">總結(jié)：</font></h3><h3><font color="#010101">在遠(yuǎn)端的內(nèi)瘺狹窄，流量不足，尤其對于球囊擴(kuò)張效果不佳或擴(kuò)張后反復(fù)狹窄的情況，在瘺后某一段的靜脈和動脈做側(cè)-側(cè)相接，可以保留遠(yuǎn)心端靜脈作為穿刺部位，最大限度節(jié)約血管資源。</font></h3><h3><font color="#010101">這種做法不會有向遠(yuǎn)心端的血流，所以不會造成“靜脈高壓癥”的發(fā)生，因為原本遠(yuǎn)端的內(nèi)瘺會阻止過多的血流</font>。</h3><h3><font color="#ed2308">側(cè)側(cè)吻合如果合理利用，也是一把利器！</font></h3>