<h3>患者,葉某,男,73歲，2018年9月25日入院。</h3><h3>主訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄12天。</h3><h3>既往史：腦梗塞（左側(cè)偏癱），高血壓史，心臟瓣膜病史。</h3><h3>查體：查體T:36.7℃，P:75次分，R:19次分，BP:135/84mmHg（左)，BP:134/80mmHg (右)，神志清楚,言語含糊，伸舌尚居中,左側(cè)肢體肌力近端5級，遠(yuǎn)端4級;右側(cè)肢體肌力5級。</h3><h3>輔助檢查：<span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);">頭頸CTA提示:頸動脈及腦動脈、椎動脈硬化改變;其中左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段管腔中度狹窄。</span></h3><h3><span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);"><br></span></h3><h3><span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);">診斷：1.左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段狹窄2.腦梗塞后遺癥3.高血壓病 4.心臟瓣膜病（二尖瓣部分腱索斷裂可能）</span></h3><h3><span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);"><br></span></h3><h3><span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);"><br></span></h3> <h3>2018年9月29日局麻下腦血管造影</h3><h3><br></h3><h3>左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部中度狹窄約60％</h3> <h3>左側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤</h3> <h3>討論：</h3><h3>1.患者左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄，合并眼動脈段動脈瘤（未破裂），是二者同時處理還是先處理其一，或者只處理其一？</h3><h3> 未破裂動脈瘤的處理是神經(jīng)外科領(lǐng)域最具爭議的話題之一。對于顱內(nèi)外動脈狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤的治療方案目前尚無規(guī)范可依。顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治疔中國專家共識提出:對于需要長期口服抗血小板藥物的動脈瘤患者,由于一旦破裂導(dǎo)致災(zāi)難性岀血的可能性較大,多數(shù)專家建議對于此類患者應(yīng)積極干預(yù)。動脈瘤破裂的</h3><h3>高危因素包括:直徑≥5mm,伴有子囊,多發(fā),位于后循環(huán)、后交通動脈、前交<span style="font-size: 17px;">通動脈,有家族史,預(yù)期壽命>10年等,有這些高危因素的患者需要積極干預(yù)。該患者屬于同流域（串聯(lián)）病變，狹窄后動脈瘤，經(jīng)綜合考慮后決定此次同時處理狹窄和動脈瘤。</span></h3><h3><span style="font-size: 17px;">2.手術(shù)順序</span></h3><h3><span style="font-size: 17px;"> 該患者屬于同流域狹窄后動脈瘤，決定先行頸內(nèi)動脈支架成形術(shù)，而后處理眼段動脈瘤。如先處理遠(yuǎn)端動脈瘤，需反復(fù)經(jīng)過起始部狹窄段，導(dǎo)致斑塊脫落風(fēng)險大。</span></h3><h3><span style="font-size: 17px;"><br></span></h3><h3><span style="font-size: 17px;">手術(shù)風(fēng)險：</span></h3><h3><span style="font-size: 17px;">1.操作過程中導(dǎo)致左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部斑塊脫落造成腦梗塞。</span></h3><h3><span style="font-size: 17px;">2.保護(hù)傘導(dǎo)絲刺激動脈瘤，增加動脈瘤破裂風(fēng)險。</span></h3><h3><span style="font-size: 17px;">3.左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部支架植入后引起血流動力學(xué)改變，其遠(yuǎn)端的動脈瘤可能會承受更高流量和流速的血流沖擊，增加破裂風(fēng)險。</span></h3><h3><span style="font-size: 17px;"><br></span></h3><h3><span style="font-size: 17px;">術(shù)中可能遇到的困難：</span></h3><h3><span style="font-size: 17px;">左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄處支架植入后，接著治療眼段動脈瘤，指引導(dǎo)管可能難以從支架內(nèi)通過，或者指引導(dǎo)管通過支架時使支架移位、變形。</span></h3><h3><span style="font-size: 17px;"><br></span></h3><h3><span style="font-size: 17px;"><br></span></h3> <h3>手術(shù)方式：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部球靠擴(kuò)張+支架成形術(shù)+左側(cè)頸內(nèi)動脈眼段動脈瘤栓塞術(shù)。</h3><h3><br></h3><h3>手術(shù)過程：經(jīng)鞘管在路圖指引下,將8F指引導(dǎo)管置于左側(cè)頸總動脈中段,予5000單位肝素鈉靜推肝素化,將5 mm ANGIOGUARD保護(hù)傘( Cordis)置于左側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段,成功釋放保護(hù)傘。</h3> <h3>將5×30mmAVIATOR球囊( Cordis)置于左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部窄處,緩慢加壓擴(kuò)張,壓力打至10atm,撤出球囊,復(fù)查造影,示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部擴(kuò)張較滿意。<br></h3> <h3>再將8mm*40 mm PRECISE自膨式支架( Cordis)在路圖指引下準(zhǔn)確置于左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄處，釋放支架,復(fù)查造影示支架定位準(zhǔn)確,左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部擴(kuò)張滿意,遠(yuǎn)端左頸內(nèi)動脈及左側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈顯影清晰,未見狹窄、栓塞和明顯痙攣,撤出保護(hù)傘和8F指引導(dǎo)管。</h3> <h3>更換6F指引導(dǎo)管,在路圖引導(dǎo)下，試圖將指引導(dǎo)管小心通過左側(cè)頸內(nèi)動脈支架，但指引導(dǎo)管無法沿泥鰍導(dǎo)絲通過支架段，考慮泥鰍導(dǎo)絲從支架網(wǎng)眼穿出后進(jìn)入遠(yuǎn)端，遂回撤泥鰍導(dǎo)絲，再嘗試經(jīng)支架內(nèi)到達(dá)頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端，沿泥鰍導(dǎo)絲將指引導(dǎo)管置于巖骨段,將支架微導(dǎo)管經(jīng)指引導(dǎo)管送至左側(cè)頸內(nèi)動脈末段,跨過瘤頸，將一4mm×20mm支架置入,微導(dǎo)管定位良好后半釋放支架。將微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲頭端預(yù)望形后,在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下,將彈簧圈微導(dǎo)管送至動脈瘤瘤體內(nèi)。先后送入2mm*6cm,2mm*3cm，2mm*2cm，2mm×4cm共4枚彈簧圖,每次均經(jīng)造影證實彈簧圈位于瘤內(nèi)后解脫彈簧圖。完全釋放支架后,左側(cè)頸內(nèi)動脈造影,示動脈瘤栓塞致密，支架定位良好,左側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈無新發(fā)狹窄,閉塞征象。撤出指引導(dǎo)管，手術(shù)結(jié)束。</h3>