<h3> 昨天一臺“左鎖骨下動脈支架成形術(shù)＋左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞再通術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后患者過度灌注，大量腦出血，自動出院（估計死亡），慘痛的教訓(xùn)，希望不要再出現(xiàn)類似情況。</h3> <h3>我們來看看具體過程</h3><h3>患者男,71歲, 左眼視物不清5天。</h3><h3>入院前5天無明顯誘因突發(fā)左眼視物不清,伴雙上肢自覺無力,右側(cè)明顯。</h3><h3><br></h3><h3>查體：BP:100/49m(左),神志清楚,言語清晰,左眼視物不清,可有光感,右眼視力、視野粗測正常,雙眼球活動自如,各向運動到位,左眼瞳孔4.5mm,對光反射遲鈍,右眼3m,對光反射靈敏,調(diào)節(jié)反射和輻輳反射存在，四肢肌張力正常，左右肢體肌力5級。</h3><h3><br></h3><h3>外院輔助檢查：頭顱MRI＋MRA:1.雙側(cè)額頂葉多發(fā)腔梗灶;2、腦MRA:左側(cè)頸內(nèi)動脈未見顯影。</h3><h3><br></h3><h3>入院診斷:1.左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞2.左側(cè)視網(wǎng)膜動脈供血不足</h3> <h3>入院顱腦MRI：腔隙性腦梗塞，腦萎縮。</h3> <h3>主動脈弓＋腦動脈造影</h3><h3>II型弓，左側(cè)鎖骨下動脈起始部重度狹窄。<br></h3> <h3>右側(cè)椎動脈造影</h3><h3>逆向血流向左側(cè)椎動脈供血，并至左側(cè)鎖骨下動脈（黑色箭頭）</h3><h3>左側(cè)大腦后動脈通過后交通動脈向左側(cè)頸內(nèi)動脈代償供血（紅色箭頭）</h3> <h3>右側(cè)頸總動脈造影</h3><h3>右側(cè)大腦前動脈通過前交通動脈向左側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈代償供血</h3> <h3>左側(cè)頸總動脈造影</h3><h3>左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部閉塞，可見線樣殘端。</h3> <h3>動脈晚期可見頜內(nèi)動脈肌支向顱內(nèi)代償供血，可見左側(cè)頸內(nèi)動脈眼段部分顯影</h3> <h3>手術(shù)方式：左鎖骨下動脈球囊擴張＋支架成形術(shù)，左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞再通術(shù)</h3> <h3>指引導(dǎo)管置于左側(cè)鎖骨下動脈開口處，用PT2 導(dǎo)絲置于肱動脈錨定</h3> <h3>6mm×40mm球囊擴張后復(fù)查造影，顯示擴張較滿意</h3> <h3>植入一9mm×40mm Wallstent支架，復(fù)查造影提前支架定位良好，狹窄明顯改善，左側(cè)椎動脈呈正向血流。</h3> <h3>一切似乎都還順利，接著做左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞再通。</h3><h3><br></h3><h3>8F指引導(dǎo)管套4F多功能管置于頸總動脈上段，多功能管內(nèi)送微導(dǎo)管、PT2微導(dǎo)絲，微導(dǎo)絲小心通過閉塞段（較順利），微導(dǎo)管跟至眼段，撤出微導(dǎo)絲，微導(dǎo)管造影顯示微導(dǎo)管位于真腔，遠端血管通常。</h3> <h3>經(jīng)微導(dǎo)管送一交換微導(dǎo)絲至大腦中動脈M1段，同軸退出微導(dǎo)管及多功能管，指引導(dǎo)管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈前向血流建立，管腔細小，考慮血管塌陷。</h3> <h3>先以2mm×15mm小球囊在起始部狹窄處擴張，再送5mm spider保護傘至巖骨段釋放，而后沿保護傘導(dǎo)絲將一4×30mm球囊置于狹窄處擴張，復(fù)查造影提示遠端血管再次閉塞，蒙圈了……又遇到這種情況，什么原因？遠端血管塌陷后太細，保護傘相對較大導(dǎo)致血管痙攣？還是球擴導(dǎo)致斑塊擠壓脫落，把保護傘給堵了？</h3><h3><br></h3> <h3>不管怎么樣，此時唯有硬著頭皮把支架放進去再說，指引導(dǎo)管滴注里加尼膜同減輕痙攣。</h3><h3><br></h3><h3>送入6-8×40mm自膨支架，復(fù)查造影，顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈前向血流再度建立，起始部血管形態(tài)良好，大家都高興了一把。</h3> <h3>術(shù)后即刻<span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);">患者無特殊不適，</span><span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(0, 0, 0, 0);">無頭痛、頭暈、嘔吐，</span>查體：血壓120/70mmHg 左右，神志清楚，言語清楚，右側(cè)肢體活動自如。</h3><h3><br></h3><h3>回病房后患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，言語含糊，右側(cè)肢體無力，煩躁，血壓122/79mmHg，考慮高灌注綜合征腦出血？新發(fā)腦梗塞？立即脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜處理，并安排顱腦CT檢查，轉(zhuǎn)運途中患者病情進行性加重，神志呈昏睡狀態(tài)，呼吸急促，疼痛刺激右側(cè)肢體僅見肌肉收縮，不能抬離床面，頸強直，頦胸距5橫指。</h3> <h3>顱腦CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦血腫，破入腦室，腦室系統(tǒng)擴張積水，大量蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)大腦半球腫脹</h3> <h3>患者家屬拒絕外科手術(shù)治療，意識障礙逐漸加深，雙側(cè)瞳孔對光反射消失，呈雙吸氣式呼吸，自動出院。</h3> <h3>反思</h3><h3>一、出血原因：該患者前交通及后交通代償充分，左側(cè)鎖骨下動脈和頸內(nèi)動脈支架后，血流動力學(xué)改變，大量血流涌向左側(cè)頸內(nèi)動脈，而患者轉(zhuǎn)送過程中可能因為搬動，引起血壓波動，造成高灌注綜合征，腦出血。</h3><h3>二、如何避免或減少類似并發(fā)癥出現(xiàn)？</h3><h3> 1、一般雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄，主張支架植入分期進行，先做狹窄程度較重的一側(cè)，一個月后再行對側(cè)支架植入，給腦血管調(diào)節(jié)一個適應(yīng)的過程。同理，該患者如選擇分期開通，先做鎖骨下動脈狹窄或者頸內(nèi)動脈閉塞再通，后做另一剩余血管，發(fā)生高灌注綜合征腦出血風(fēng)險會降低。</h3><h3> 2、術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，該患者術(shù)前及術(shù)后收縮壓均在120-125mmHg左右；術(shù)中在鎖骨下動脈支架植入后（頸內(nèi)動脈開通前），有短暫血壓達153mmHg，如果在開通鎖骨下動脈后立即將血壓降至120/80mmHg以下，有專家主張降至100mmHg以下會更加安全，那么血壓偏低是否會影響顱內(nèi)灌注？該患者應(yīng)該影響不大，因為右側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈都是正常的，左側(cè)椎動脈由盜血變?yōu)檎蜓?，顱內(nèi)灌注比術(shù)前明顯改善，而左側(cè)頸內(nèi)動脈本身已經(jīng)閉塞，并不會因為血壓低而加重低灌注，所以在鎖骨下動脈支架植入后應(yīng)立即積極降壓。</h3> <h3>知識拓展</h3><h3>慢性頸內(nèi)動脈閉塞開通的適應(yīng)癥選擇
介入開通選擇的適應(yīng)癥包括</h3><h3>1、存在閉塞相關(guān)的癥狀性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作;</h3><h3>2、存在影像學(xué)上的顱內(nèi)低灌注;</h3><h3>3、閉塞血管遠端不超過眼動脈段;</h3><h3>4、近端閉塞段存在閉塞血管的殘端。</h3><h3>在臨床上存在缺血相關(guān)的癥狀結(jié)合影像學(xué)的低灌注成為再通適應(yīng)癥的重要標(biāo)準(zhǔn)。而閉塞血管遠端不超過眼動脈段以及近端閉塞段存在血管殘端開口則保證了介入治療的可行性。近端無閉塞殘端開口則意味著閉塞開口段存在著纖維帽,使開通的成功率降低。<br></h3>