<h3> 華法林是一種口服抗凝藥，具有作用時(shí)間長(zhǎng)、服用方便、副作用相對(duì)小、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)、房顫血栓栓塞、瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和心腔內(nèi)血栓形成等的預(yù)防治療中。</h3><div>據(jù)估計(jì)，目前全球有數(shù)百萬患者在使用華法林。口服華法林必須根據(jù)國(guó)際化比值（INR）調(diào)整華法林的劑量，以達(dá)到合適的抗凝水平。值得指出的是，華法林的抗凝作用會(huì)受到多種因素的影響，如遺傳、藥物、食物、環(huán)境、身體狀況、其他疾病等。因此，當(dāng)出現(xiàn)INR異常時(shí)，我們應(yīng)應(yīng)全方位地尋找INR異常的原因，而非盲目地增減用藥劑量。</div> <h3><br></h3><div>1. INR值的范圍</div><div>《華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)》中指出，華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR 2.0-3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。</div><div>基于我國(guó)當(dāng)前抗凝研究的最新結(jié)果，同時(shí)參考目前國(guó)際上的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，我們對(duì)心臟外科患者的華法林抗凝治療建議如下：</div><div>① 機(jī)械瓣置換患者：</div><div>如果為單純主動(dòng)脈瓣置換，INR應(yīng)該保持在1.8-2.2；如果是單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣加二尖瓣同期置換，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5；如果是三尖瓣機(jī)械瓣置換，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5。</div><div>② 生物瓣置換或使用瓣膜成形環(huán)的患者：</div><div>對(duì)于使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術(shù)后半年內(nèi)需進(jìn)行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0。使用生物瓣但合并房顫的患者，則建議長(zhǎng)期抗凝治療，其INR應(yīng)該保持在1.8-2.5。</div><div>2. 初始劑量</div><div>與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國(guó)人的平均華法林劑量低于西方人。中國(guó)人房顫的抗栓研究中華法林的維持劑量大約為3 mg。為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷劑量。</div><div>建議中國(guó)人的初始劑量為1～3 mg(國(guó)內(nèi)華法林主要的劑型為2.5 mg和3 mg)，可在2～4周達(dá)到目標(biāo)范圍。某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。</div><div>如果需要快速抗凝，如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5 d以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2 d以上時(shí)，停用普通肝素或低分子肝素。</div><div>3. 劑量調(diào)整</div><div>治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會(huì)使INR波動(dòng)。</div><div>如果INR連續(xù)測(cè)得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而應(yīng)尋找原因（如飲食、疾病、藥物相互作用等方面）。</div><div>華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。</div><div>INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5%-20%，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。</div><div>如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR(可數(shù)天或1～2周)。</div><div>4. 抗凝不足處理</div><div>INR<目標(biāo)值下限，增加1/4片，3d內(nèi)復(fù)查。</div><div>5. 抗凝過量處理</div><div>① 目標(biāo)值上限<INR<3.0，減少1/4片，3d內(nèi)復(fù)查；</div><div>② 3.0<INR<5.0，該日停藥，次日復(fù)查INR,如果INR仍然高于3.0，繼續(xù)停藥；如果INR降到3.0以下，在原來的劑量上減少1/4片服用；</div><div>③ 5.0<INR<9.0,停藥，口服維生素K 1-2.5mg，次日復(fù)查；</div><div>④ INR>9.0，無出血---停藥，口服維生素K 3-5mg，次日復(fù)查；有出血---停藥，靜脈推注維生素K 5mg，同時(shí)靜滴新鮮冰凍血漿，次日復(fù)查。</div><div><br></div> <h3>6.凝血功能監(jiān)測(cè)頻率</h3><div>治療監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療條件。</div><div>① 住院患者口服華法林2-3d后開始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR值，并將每日的華法林服用劑量和每次INR的結(jié)果對(duì)應(yīng)地記錄在抗凝記錄單上，直到INR值達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2d。</div><div>此后，根據(jù)INR值結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至一周監(jiān)測(cè)一次。一般需每周化驗(yàn)一次，如果經(jīng)過一個(gè)月，化驗(yàn)值穩(wěn)定，華法林劑量也不需太大變化，就可以每?jī)蓚€(gè)星期化驗(yàn)一次。</div><div>如果延長(zhǎng)化驗(yàn)間隔時(shí)間后，INR值和華法林劑量仍然穩(wěn)定，就可以每月化驗(yàn)一次。如連續(xù)2-3次化驗(yàn)的INR值都穩(wěn)定，可改為每3個(gè)月一次。對(duì)于監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)異常結(jié)果者，應(yīng)立即復(fù)查，以排除檢查誤差。</div><div>② 門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)一次，當(dāng)INR值穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測(cè)一次。</div><div>③ 老年患者華法林清除減少，合并其他疾病或合并用藥較多，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。</div>