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新通路的痛！

湘雅三院 徐勇

<h3> 作為一個血管通路的小大夫，非常有幸的見證了最近3年來，國內(nèi)血管通路事業(yè)的飛速蓬勃發(fā)展。非常感謝國內(nèi)眾多的血管通路大咖們非常無私的，不遺余力的推廣和指導(dǎo)，讓一個個通路新技術(shù)，一個個通路新思維生根發(fā)芽，讓很多像我這樣的通路小白成長為中堅(jiān)力量，同時也給更多的尿毒癥病友解決了很多的通路難題，讓很多的通路之痛不再痛。</h3><h3> 近2年來國內(nèi)通路新技術(shù)推廣中，人工血管移植物內(nèi)瘺和超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺腔內(nèi)治療毫無疑問是最火熱的技術(shù)。無需質(zhì)疑，這兩項(xiàng)技術(shù)讓很多的尿毒癥病友獲益，甚至帶給他們更多的希望，對某些病友來說，毫不夸張的說給了他們新生！??！這兩項(xiàng)技術(shù)也是目前廣大的通路工作者非常熱衷學(xué)習(xí)的，在目前國內(nèi)通路會診中，這兩個課題也是最火熱的。。</h3><h3> 好的產(chǎn)品，好的技術(shù)，咱們怎么把它用得更好呢？？是不是有什么規(guī)范或者有什么準(zhǔn)則呢？有時候或許我們真的應(yīng)當(dāng)去思考……</h3><h3> 前段時間在某個通路群里，暨南大學(xué)胡波教授在群里發(fā)了他接診的患者兩張圖片，一時引起了很多同行的驚呼，唏噓不已……</h3> <h3>　　從轉(zhuǎn)發(fā)的這兩張圖片來看，這個病友屬于肥胖，血管條件不好的患者。做人工血管動靜脈內(nèi)瘺是有指證的。而且做得部位選擇也挺好，從前臂到上臂都充分的利用了血管資源，而且這位手術(shù)者的手術(shù)技巧和技術(shù)絕對是屬于高超一流的。講句實(shí)話，第一眼看到這兩張圖片，我內(nèi)心里對術(shù)者絕對的佩服的，甚至有點(diǎn)小崇拜，因?yàn)槟茉谝粭l胳膊上做3條AVG，手術(shù)難度還是不一般的，由于手術(shù)疤痕和穿刺以及本身存在血管的影響，再次手術(shù)甚至三次手術(shù)確實(shí)是不太好設(shè)計(jì)和操作。我自認(rèn)為達(dá)不到術(shù)者這種設(shè)計(jì)及操作水平高度。。</h3><h3> 然而，讓大家唏噓與驚嘆的是5條人工血管總壽命――兩年！?。?！這就讓人感到有點(diǎn)吃驚了，感情是這個一期通暢率也太低了點(diǎn)吧，而且難道只要一條AVG閉塞，就直接放棄，不取栓，不挽留，不維護(hù)的嗎？？？</h3><h3> 對于這個問題，我無法回答……</h3><h3> 所幸胡波教授給這個患者采用超聲引導(dǎo)下的腔內(nèi)治療，開通了兩根閉塞的人工血管，是病人的不幸，更是病人的幸運(yùn)……</h3> <h3>　　無獨(dú)有偶，上個禮拜，接診了一例相似而又更有特色的病例。具體的看看下圖，以為是個普通的人工血管失敗病例嗎？？</h3> <h3>　　標(biāo)識下就是這樣的。</h3> <h3>　　這是我們通路護(hù)士長肖丹總結(jié)的這個患者的整個通路病史:從2012年7月――2018年10月。這個患者共行了2根臨時管，3根長期管，3次自體動靜脈內(nèi)瘺，2根普通的人工血管（左前臂和左下肢），1根即穿的人工血管（右下肢股動脈―股深動脈，閉塞后轉(zhuǎn)為股動脈―股靜脈）。其中人工血管閉塞后行取栓復(fù)流7次。由于患者血管通路容易失功，患者擔(dān)憂，所以多數(shù)時候患者為兩種通路并存（導(dǎo)管和人工血管），甚至有一段時間，患者左下肢人工血管正常使用時，做了一根股動脈――股深動脈的即穿人工血管內(nèi)瘺備用。據(jù)患者自訴，這次術(shù)后由于術(shù)后肢體腫脹，滲液，可能存在淋巴瘺?；颊咦≡航?月，花費(fèi)9萬，但是出院一月余后即穿人工血管失功，最后轉(zhuǎn)為股動脈――股靜脈內(nèi)瘺。又住院花費(fèi)了3萬余元。這次使用了進(jìn)6月后，患者右下肢仍有腫脹，右側(cè)肢體發(fā)冷，右足背動脈捫不到，偶有疼痛。透析時靜脈壓升高近300……</h3> <h3>　　彩超提示靜脈吻合口狹窄。股淺動脈血栓狹窄。。</h3> <h3>　　那最后這個患者聯(lián)系了我們，本來是想做球囊擴(kuò)張解除狹窄，緩解靜脈壓的。我們綜合評估后，發(fā)現(xiàn)患者右前臂原內(nèi)瘺處血管條件尚可，如是給這個患者做了一個右前臂的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺重建。目前術(shù)后近一周，震顫良好。。</h3> <h3>　　吻合后</h3> <h3>　　縫合后的效果。</h3> <h3>　　這兩個病例都是特色的病例，發(fā)人深思。。從某種程度來說，又讓人感覺又有那么的一點(diǎn)點(diǎn)不爽。。為什么呢？</h3><h3> 我想導(dǎo)致這個情況出現(xiàn)的主要原因是術(shù)者對于人工血管維護(hù)手段的匱乏，對于人工血管狹窄或者閉塞后，腔內(nèi)治療的不到位。導(dǎo)致閉塞一根就放棄一根，再做一根。</h3><h3> 不想做太多的手術(shù)技術(shù)方面的總結(jié)。</h3><h3> 只想小小的呼吁一下，人工血管移植物內(nèi)瘺確實(shí)是很好的一種通路方式，但是它需要維護(hù)，它需要保養(yǎng)，出了問題，它更需要配合腔內(nèi)介入治療手段的保駕護(hù)航！新技術(shù)，新手段造福于民的前提是用一顆真摯的心去領(lǐng)悟這種新的技術(shù)手段。盲目的跟風(fēng)和嘗試或許會受到更大的傷害。</h3><h3> 內(nèi)瘺手術(shù)結(jié)束的那一刻，不是結(jié)束，而是開始?。?！</h3>