<h3> 隨著脊柱外科技術(shù)和相關(guān)器械的研究進(jìn)展，腰椎手術(shù)的數(shù)量在快速增加。但是隨之而來(lái)的是需要面臨著因各種原因而需要翻修的病例不斷增加。腰椎手術(shù)的廣泛開(kāi)展導(dǎo)致越來(lái)越多的翻修和二次手術(shù)病例，而翻修手術(shù)往往具有難度大、術(shù)中出血和手術(shù)并發(fā)癥多等難點(diǎn)。</h3> <h3> 皮質(zhì)骨軌跡螺釘固定技術(shù)（cortical bone trajectory，CBT）經(jīng)過(guò)椎板皮質(zhì)骨和椎弓根外側(cè)與椎體移行處的皮質(zhì)骨，較傳統(tǒng)椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)更偏內(nèi)側(cè)、偏下方，進(jìn)釘方向是由內(nèi)側(cè)向外側(cè)、由尾側(cè)向頭端進(jìn)釘，因此比傳統(tǒng)椎弓根螺釘在皮質(zhì)內(nèi)的長(zhǎng)度更長(zhǎng)，螺釘與皮質(zhì)骨的接觸達(dá)到最大化，皮質(zhì)骨通道螺釘經(jīng)過(guò)椎板皮質(zhì)骨和椎弓根外側(cè)與椎體移行處的皮質(zhì)骨達(dá)到雙皮質(zhì)固定的效果，相較傳統(tǒng)椎弓根螺釘固定增加了釘-骨界面之間的把持力，從而增加了螺釘內(nèi)固定的固定穩(wěn)定性，對(duì)于二次翻修或常規(guī)椎弓根螺釘置釘失敗后補(bǔ)救性置釘提供了一種新的思路。</h3> <h3> 近日，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科趙斌院長(zhǎng)、王永峰主任團(tuán)隊(duì)完成一例皮質(zhì)骨軌跡螺釘固定技術(shù)應(yīng)用于腰椎翻修手術(shù)。</h3> 患者資料 <h3>患者男性，65歲，曾于2005年行腰椎手術(shù)</h3><h3><br></h3><h3>主訴：行走后雙下肢及鞍區(qū)麻木1年，加重2月</h3><h3><br></h3><h3>現(xiàn)病史：2017年11月出現(xiàn)行走后雙下肢及鞍區(qū)麻木，不伴有雙下肢放射痛，未診治。上述癥狀持續(xù)存在。2018年9月上述癥狀加重，行走200米后出現(xiàn)麻木不能耐受?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，就診于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，行腰椎MRI檢查示：腰2-3、腰5-骶1椎間盤(pán)突出，相應(yīng)硬膜囊受壓，診斷為“腰椎管狹窄癥，腰椎術(shù)后”，建議住院手術(shù)治療，遂以“腰椎管狹窄癥，腰椎術(shù)后”收入我科。</h3><h3><br></h3><h3>查體：左下肢及鞍區(qū)皮膚感覺(jué)減退，其余肢體未見(jiàn)明顯異常；雙側(cè)髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、踇背伸肌、跖屈肌肌力Ⅳ+級(jí)；雙下肢肌張力未見(jiàn)明顯異常；雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射未引出；雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)（-）；雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，末梢血運(yùn)好。</h3><h3><br></h3> 影像學(xué)資料 <h3>術(shù)前腰椎MRI示：腰2-3椎管狹窄</h3> <h3>術(shù)前腰椎X線</h3> <h3>術(shù)前腰椎CT示：腰2-3椎管狹窄</h3> 思考 <h3>患者曾于2005年行腰椎手術(shù)。</h3><h3><br></h3><h3>現(xiàn)腰2-3再次發(fā)生鄰椎退變，椎間盤(pán)突出，腰椎管狹窄癥。</h3><h3><br></h3><h3>原內(nèi)固定物取出機(jī)械找尋無(wú)果，鄰椎減壓后如何再重建固定？</h3><h3><br></h3><h3><br></h3> <h3>我們的選擇：皮質(zhì)骨軌跡螺釘固定技術(shù)進(jìn)行腰椎翻修手術(shù)。</h3> <h3>擰入4枚mark釘</h3> <h3>C臂透視見(jiàn)mark釘位置、方向、深度適宜。遂擰入四枚皮質(zhì)骨螺釘，去除L2雙側(cè)椎板，術(shù)中見(jiàn)黃韌帶增生肥厚，粘連嚴(yán)重，咬除增生肥厚黃韌帶，給予松解硬膜囊及神經(jīng)根處理，經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管，探查硬膜囊及神經(jīng)根松解徹底、無(wú)受壓。</h3><h3>C臂透視位置合適。</h3> <h3>皮質(zhì)骨螺釘全部成功植入</h3> <h3>術(shù)后復(fù)查腰椎X線示：皮質(zhì)骨螺釘位置及深度適宜</h3> <h3>患者訴癥狀較術(shù)前明顯緩解</h3> 拓展 <h3> 2009年，Santoni等提出了腰椎皮質(zhì)骨釘?shù)溃╟ortical bone tmiecfory，CBT）的概念，其核心點(diǎn)是：螺釘通過(guò)椎弓根遵循在橫切面上由內(nèi)向外和在矢狀面上從尾端朝向頭端的路徑。在其軌跡中，與腰椎有4點(diǎn)皮質(zhì)接觸，分別為峽部、椎弓根內(nèi)側(cè)壁、椎弓根外側(cè)壁和椎體前外側(cè)壁。皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)位于椎弓峽部偏外，而峽部由內(nèi)向外的厚度逐漸增加，椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨壁也要厚于外側(cè)壁，因此，皮質(zhì)骨螺釘?shù)?點(diǎn)固定都處在椎體和椎弓根強(qiáng)度較高的區(qū)域，這些解剖學(xué)特點(diǎn)是皮質(zhì)骨螺釘穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，有效增加了內(nèi)固定穩(wěn)定性。<br></h3><h3><br></h3><h3> CBT進(jìn)針點(diǎn)位置偏下、偏內(nèi)，螺釘軌跡為由內(nèi)向外、由下向上。因此再次腰椎手術(shù)時(shí)，可在初次手術(shù)螺釘存在的基礎(chǔ)上植入CBT螺釘，實(shí)現(xiàn)同一椎弓根區(qū)域的兩組螺釘（1枚傳統(tǒng)椎弓根螺釘和1枚CBT螺釘）。</h3><h3><br></h3><h3> 椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)通常位于椎小關(guān)節(jié)的外下區(qū)域。螺釘在橫斷面上釘尾向內(nèi)會(huì)聚，在矢狀面上基本平行于終板，使用松質(zhì)骨螺釘，螺紋深而寬；而CBT螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于椎弓峽部區(qū)域，螺釘在橫斷面上釘尾向外發(fā)散，在矢狀面上向頭端傾斜，使用螺紋淺而密的皮質(zhì)骨螺釘。</h3><h3><br></h3> <h3>圖一</h3> <h3>圖二</h3> <h3>圖三</h3> <h5>圖一、三來(lái)源于：王燕燕,張建鋒,范順武, 等.皮質(zhì)骨軌跡螺釘固定技術(shù)在腰椎翻修中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2017,37(18):1143-1149. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2017.18.004.</h5> <h3>CBT螺釘置入適應(yīng)證包括：</h3><h3>①腰椎融合的后方固定者；</h3><h3>②椎板切除減壓術(shù)中需要融合者；</h3><h3>③經(jīng)椎間孔入路需要椎體間融合者；</h3><h3>④肥胖患者需要較少的解剖暴露和剝離時(shí)；</h3><h3>⑤骨質(zhì)疏松癥</h3> <h3>CBT螺釘?shù)南鄬?duì)禁忌證包括：</h3><h3>①超過(guò)3級(jí)及以上截骨的脊柱側(cè)凸或后凸者；②峽部或椎弓根狹小。</h3><h3>絕對(duì)禁忌證包括：</h3><h3>①先天性峽部缺陷者；</h3><h3>②廣泛減壓或醫(yī)源性損傷造成峽部皮質(zhì)骨缺損者。</h3> <h3>CBT螺釘內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)：</h3><h3>①螺釘與皮質(zhì)骨接觸面積最大化，增加了螺釘軸向抗拔出力；</h3><h3>②與傳統(tǒng)椎弓根螺釘相比，由于進(jìn)針點(diǎn)更偏內(nèi)側(cè)，無(wú)需向外剝離過(guò)多的椎旁肌，以及“反向”置釘，因此減小手術(shù)切口的長(zhǎng)度，減少手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥，如術(shù)中出血少、穿破椎弓根內(nèi)壁、損傷脊神經(jīng)背側(cè)支及脊髓幾率低；</h3><h3>③與傳統(tǒng)椎弓根螺釘釘?shù)啦煌勺鳛楹舐贩奘中g(shù)或鄰椎病治療的一種術(shù)式選擇；</h3><h3>④更微創(chuàng)；</h3><h3>⑤可減少醫(yī)源性椎小關(guān)節(jié)侵?jǐn)_。</h3> <h3> 綜上所述，CBT螺釘內(nèi)固定技術(shù)是一種新型的腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，具有螺釘把持力強(qiáng)、手術(shù)切口小、腰背部肌肉損傷少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不僅適用于骨質(zhì)疏松癥的患者，而且適用于翻修病例，甚至可與傳統(tǒng)椎弓根螺釘系統(tǒng)混合使用，應(yīng)用于腰椎融合后相鄰節(jié)段退變的手術(shù)治療。</h3><h3> CBT螺釘內(nèi)固定技術(shù)作為目前腰椎疾病外科治療的補(bǔ)充技術(shù)已顯出其良好的應(yīng)用前景。</h3> <h5> 編輯：秦一川</h5>