臨床督導(dǎo)師葛操教授與你聊心理咨詢的個案概念化

葛博士心理

葛操教授搜集整理 在心理咨詢過程中，攝入性會談可以了解大量來訪者的信息，但是有時咨詢師會感到獲得的資料凌亂無序，猶如一團亂麻，束手無策，甚至來訪者對咨詢師的共情反應(yīng)也沒有產(chǎn)生被理解的情緒體驗。這就涉及咨詢師對個案進行概念化的問題。在國外，個案概念化（case conceptualization）通常作為一個專題納入臨床與咨詢心理學(xué)專業(yè)研究生的課程體系，是咨詢師必須掌握的一項專業(yè)技能。在我國無論是心理治療還是心理咨詢領(lǐng)域，咨詢師和治療師對個案概念化問題都沒有引起足夠的重視。 一、個案概念化的涵義 個案概念化，指咨詢師依據(jù)某種心理咨詢理論對來訪者的問題進行理論假設(shè)。具體來講，針對來訪者的問題要獲得哪些信息，如何獲得信息并加以有意義地綜合，如何利用信息進行臨床預(yù)測和假設(shè)，從而根據(jù)這種判斷或假設(shè)進一步形成咨詢計劃的雛形。咨詢師的這些內(nèi)心活動稱為概念化過程。個案概念化實際是咨詢師一種在內(nèi)心中縱觀個案整體：明確“個案怎么了？為什么會這樣？”的高級思維能力。 讓我們看一個案例：來訪者是一位大學(xué)二年級男生，因注意力不集中導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率下降前來咨詢。主訴從高二下學(xué)期開始，經(jīng)常想一些“本來不是問題的問題”，例如某化學(xué)分子式為什么這樣構(gòu)成？從籃球場經(jīng)過會想剛才的進球究竟是誰投進的？奇怪的是他寧愿自己冥思苦想找尋答案，也不喜歡看書或問別人。在他的腦海里不斷出現(xiàn)一些問題想來想去，以致影響學(xué)習(xí)，非常焦慮。來訪者出生在南方某縣城，獨子，從小學(xué)到初中一直學(xué)習(xí)優(yōu)秀。臨近中考時父親查出身患癌癥，由于經(jīng)濟原因放棄治療。填報高中志愿時，父親希望在有生之年看到兒子能夠自立，堅持讓他報考中專。在他私自改報高中后，父親只問了一句話：“你能不能和以往一樣跟得上學(xué)習(xí)”。高一時父親去世。來訪者后來順利升入大學(xué)，為人處事謹慎、好強，學(xué)習(xí)成績在班里中等偏上。    綜合來訪者的各種信息，如果根據(jù)精神分析理論對個案進行概念化就是：來訪者從小學(xué)習(xí)優(yōu)秀，經(jīng)常被肯定、被贊賞。對他而言，問題的關(guān)鍵不是父親決定讓他放棄高中，而是父親懷疑他的能力，內(nèi)心非常憤怒但超我又不允許，只能壓抑到潛意識里。于是出現(xiàn)私自改報志愿的行為，但這樣違抗優(yōu)勢他十分內(nèi)疚，內(nèi)心深處一直有強烈的心理沖突。其實，他不斷思索一些問題是想向父親證明自己是有能力的，而且都是自己想出的答案，表明自己是比別人聰明的。因為父親已經(jīng)去世無法看到，所以來訪者的問題一直存在著。另一方面，只有通過這樣的證明，才能使來訪者的自我概念統(tǒng)一起來，建立自我認同感。正是因為它需要用學(xué)習(xí)成績證明自己，所以在學(xué)習(xí)效率降低時才會如此焦慮。     　針對這個個案還可以根據(jù)其他咨詢理論進行概念化。如從認知療法進行個案概念化：來訪者的核心信念既有無能類的核心信念，“我無能，我不夠好（根據(jù)成就）”，也有不可愛類的核心信念，“我沒有價值，我不夠好（被他人所愛）”。來訪者的中間信念是“如果我連這些問題都解決不了，說明我沒有價值，是個失敗者”。因此來訪者從小就非常努力，在各方面極為優(yōu)秀。但這種觀點因為父親曾經(jīng)的懷疑有所波動，于是需要不斷的證明自己。每當(dāng)處于類似的情景境，自動化思維“如果我不比別人強，就說明自己不夠優(yōu)秀”就會出現(xiàn)。在中學(xué)時，由于學(xué)習(xí)成績在班里名列前茅，還是積極信念占優(yōu)勢，但進入大學(xué)后，因為身邊的同學(xué)大多同樣優(yōu)秀，自己不再能夠始終保持優(yōu)勢，消極的信念突現(xiàn)出來，盡管來訪者更加努力學(xué)習(xí)，但越來越感到焦慮，學(xué)習(xí)效率反而下降。   從完形治療理論進行個案概念化：來訪者與父親的關(guān)系是一個未完成事件。當(dāng)父親問來訪者能否跟得上學(xué)習(xí)時，來訪者對父親懷疑自己的能力感到憤怒、怨恨、痛苦等，但這些情感沒有表達出來，來訪者希望用行動向父親證明，當(dāng)成功考上大學(xué)是父親卻已經(jīng)去世無法看到，內(nèi)心充滿遺憾與委屈，又無人訴說。這些情感雖未表達，在意識領(lǐng)域沒有被充分體驗，卻在潛意識里徘徊，與鮮明的記憶聯(lián)系在一起，并影響現(xiàn)實生活。于是只要在競爭性的活動中，特別是對那些與自己有競爭力的同學(xué)，難免會加重情緒反應(yīng)，影響日常表現(xiàn)。表面看來，這位來訪者咨詢的是學(xué)習(xí)問題，通過個案概念化有助于發(fā)現(xiàn)來訪者的核心問題。可見，對個案進行的概念化從本質(zhì)上說是咨詢員對來訪者問題結(jié)構(gòu)的思考。 二、個案概念化的操作步驟 咨詢師具備精熟的咨詢技巧外，應(yīng)該有能力依據(jù)自己的理論傾向形成對來訪者問題的診斷以及處理策略。因此對來訪者的問題進行正確的概念化是非常必要的，有利于決定咨詢策略，包括確定咨詢目標，選擇咨詢策略以及如何改善咨詢關(guān)系等。個案概念化步驟如下：   1、廣泛收集來訪者及其主訴問題的資料，確認來訪者最突出的問題，評估來訪者目前的功能水平。 主要問題包括：來訪者目前的問題是什么，持續(xù)時間、是什么原因使來訪者的問題維持到現(xiàn)在，第一次出現(xiàn)類似問題是在什么時候，當(dāng)時有沒有特別的生活事件發(fā)生，來訪者為什么此時來訪等。   2、將收集到的信息進行歸類，劃分為有意義的組群，思考這些主題是如何影響來訪者的生活、健康以及主觀體驗的。 主要包括：來訪者訴說的問題可以分為幾個方面，這些不同方面的問題有什么樣的聯(lián)系，對其學(xué)習(xí)、工作和生活造成了哪些影響，是如何影響的，來訪者目前的問題與過去的生活經(jīng)驗有怎樣的關(guān)系等。  3、嘗試以某種心理咨詢理論統(tǒng)合和解釋來訪者的問題，以此為基礎(chǔ)確定咨詢目標，選擇適當(dāng)?shù)姆椒ê图夹g(shù)。 主要包括：根據(jù)來訪者的問題和咨詢員接受的訓(xùn)練采用哪一種咨詢理論可以更好地解釋來訪者的問題，除此之外還可以用什么理論對來訪者的問題新城假設(shè)，咨詢目標是什么，如何實現(xiàn)咨詢目標等。在《受督導(dǎo)者咨詢評估表》（SPAI）中，對個案概念化技能提出盡可能多的評價標準，有助于我們理解如何做到個案概念化。這些標準是：識別來訪者重要的主題和模式；幫助來訪者從不同的視角理解情境；幫助來訪者形成新的觀點；根據(jù)來訪者的信息提出工作假設(shè)或預(yù)測；理解來訪者的行為；確認和利用來訪者的矛盾之處；覺察來訪者最根本的議題；在評估、診斷以及治療中考慮來訪者的文化背景；鼓勵來訪者對自己的行為做出假設(shè)；幫助來訪者提出重要的焦點和方向；評估干預(yù)的效果；了解來訪者所處的系統(tǒng)及其影響；弄清來訪者的現(xiàn)實；選擇理論和技術(shù)解釋來訪者的現(xiàn)實；領(lǐng)會每一位來訪者問題的復(fù)雜性；重新評價來訪者形成的概念。 三、如何書寫“個案概念化”的案例報告 咨詢師應(yīng)該有意識地培養(yǎng)自己個案概念化的能力，對于初學(xué)者而言，有必要在督導(dǎo)的指導(dǎo)下加強訓(xùn)練。個案概念化報告通常包括以下內(nèi)容：⒈ 一般資料包括所有相關(guān)的人口統(tǒng)計學(xué)信息，例如年齡、性別、種族、婚姻狀況、教育程度、居住環(huán)境、著裝風(fēng)格、身體外觀及自我介紹等。⒉ 目前問題列出來訪者的主訴，尤其要注意在來訪者看來問題重要性的排列順序。例如在出現(xiàn)問題之前或之后有沒有特別的事件發(fā)生？問題出現(xiàn)多長時間了？以前曾經(jīng)出現(xiàn)過嗎？當(dāng)時是什么情形？⒊ 重要歷史依據(jù)咨詢的深度和時間長短，決定收集來訪者資料的廣泛程度，而收集資料的焦點取決于咨詢員的理論取向以及來訪者問題的性質(zhì)。⒋ 人際模式描述來訪者在生活中人際關(guān)系的狀況。例如來訪者對待他人通常是什么態(tài)度？來訪者最典型的人際關(guān)系特點是什么？是順從、控制、還是退縮？在咨詢關(guān)系里，來訪者對咨詢員的傾向性如何？⒌ 環(huán)境因素在環(huán)境中哪些因素對來訪者來說是應(yīng)激源？有哪些要素具有支持性功能，例如朋友、家庭、娛樂活動或經(jīng)濟條件等？⒍ 人格動力學(xué)包括認知因素、情感因素、行為因素，其中認知因素指洞察水平、判斷能力等與心理過程相關(guān)的資料；情感因素指典型的情感狀態(tài)、會談中的心情、情感與情境是否適當(dāng)?shù)?；行為因素致身心癥狀、行為模式、性功能、進食習(xí)慣及睡眠模式等。⒎ 咨詢師對問題的概念化這是概念化的本質(zhì)。個案概念化是對所有資料的綜合，使咨詢員對來訪者問題看法的概括說明，包括來訪者人格中最核心的動力學(xué)部分，特別是人際關(guān)系方面。例如在來訪者的問題中共同的主題是什么？是什么把這些問題連接起來？⒏ 治療計劃綜合以上信息，咨詢員根據(jù)自己的理論取向提出應(yīng)對目前問題的治療計劃。需要說明的是，個案概念化不同于對來訪者問題的診斷分類，例如目前常用的DSM-V或ICD-11，這些精神病診斷系統(tǒng)雖然有助于評估問題行為和選擇治療方法，但對于一些咨詢對象來說，無異于貼上了毫無意義的標簽，遠不如個案概念化更為實用。 葛操教授簡介：鄭州大學(xué)心理學(xué)教授、心理學(xué)博士、中國心理學(xué)會注冊系統(tǒng)注冊臨床督導(dǎo)師（注冊號D-21-080）。在國內(nèi)開辦動力催眠治療技術(shù)、格式塔治療技術(shù)、沙盤治療技術(shù)、焦點解決短期治療技術(shù)、心理測量量表操作技術(shù)工作坊300多場。在河南進行心理咨詢師技能成長的“河南心理咨詢實戰(zhàn)技能精英班”已經(jīng)開設(shè)19期，培養(yǎng)系統(tǒng)掌握心理咨詢操作技術(shù)的精英心理咨詢師弟子近300人，有近60位弟子在河南各地開辦心理咨詢公司或工作室。 葛操教授堅持每年做個案500多人次，總計心理咨詢個案時數(shù)9000+，作為臨床督導(dǎo)師，進行小組督導(dǎo)4期和個體督導(dǎo)時長150小時。 目前河南省心理學(xué)會心理測量分會聯(lián)合河南樂尚完滿心理咨詢公司在河南鄭州舉辦“中美認知行為治療技術(shù)兩年制連續(xù)培訓(xùn)項目”，邀請北京大學(xué)回龍觀醫(yī)學(xué)研究院主任醫(yī)師、注冊督導(dǎo)師李獻云主講、實習(xí)與督導(dǎo)為葛操教授，2022年7月16、17日開班，價格低。業(yè)務(wù)聯(lián)系助手王老師18595722929，微信同號。