<h3>封箱本是戲曲行話(huà)，指京劇等戲班年底將各種服裝道具裝箱封存，歇業(yè)過(guò)年。后來(lái)郭德綱把封箱傳統(tǒng)借鑒到相聲行當(dāng)里，每年德云社的封箱演出格外火，也帶火了封箱這個(gè)用詞。然而，三百六十行，不是每個(gè)行業(yè)都能封箱的，就譬如俺們這行。</h3> <h3>臨年根兒做的一臺(tái)手術(shù)，首次病程記錄如下：</h3> <h3>1月29日復(fù)查腦CT顯示少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，偏右側(cè)。</h3> <h3>當(dāng)日行腦DSA證實(shí)右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，右頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建如圖：</h3> <h3>右頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建的透明模式，像云像霧又像風(fēng)：</h3> <h3>2月1日行介入治療。復(fù)行右頸內(nèi)動(dòng)脈造影三維重建，顯示右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，形態(tài)不規(guī)則，呈生姜狀，寬頸，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈C7段；發(fā)達(dá)的后交通動(dòng)脈起自瘤頸近心端；動(dòng)脈瘤近心端的頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄。</h3> <h3>瘤體9.9 mm×8.6 mm，瘤頸寬7.8 mm。載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)心端（中動(dòng)脈M1段）直徑2.5 mm，近心端（頸內(nèi)動(dòng)脈C6段）直徑4.4 mm。頸內(nèi)動(dòng)脈C7段接近動(dòng)脈瘤處有槍刺狀狹窄，但大家一定不要被計(jì)算機(jī)后處理的三維重建圖像所欺騙，狹窄程度真有這么重嗎？還是要看二維圖像再下結(jié)論。</h3> <h3>從右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位（左斜60°，湯7°）造影的二維圖像看，其實(shí)C7段的狹窄并沒(méi)有三維重建所呈現(xiàn)的那么嚴(yán)重。</h3> <h3>再看右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影的動(dòng)脈早期，血流如同“呲水”一般直接沖擊瘤底，典型的傳說(shuō)中的“噴射征”，意味著這種動(dòng)脈瘤的破裂是命中注定的吧？</h3> <h3>顯然，這種寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞離不開(kāi)支架輔助，那么，如何鋪設(shè)支架？常規(guī)鋪設(shè)路徑如圖所示，雙綠線(xiàn)代表支架著陸區(qū)，跨瘤頸鋪設(shè)于頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，但如此鋪設(shè)，由于載瘤動(dòng)脈轉(zhuǎn)折處呈銳角，勢(shì)必影響支架的貼壁性，也無(wú)法充分保護(hù)發(fā)達(dá)的后交通動(dòng)脈。</h3> <h3>支架最理想的鋪設(shè)路徑顯然是醬嬸兒滴，橫亙右頸內(nèi)動(dòng)脈C1段遠(yuǎn)心段和后交通動(dòng)脈（雙綠線(xiàn)），如此鋪設(shè)，路徑最為平緩，最有利于支架的貼壁，且對(duì)瘤頸的覆蓋最充分，對(duì)后交通動(dòng)脈的保護(hù)最確切。但是，這屬于非常規(guī)路徑，需要繞路，要么經(jīng)紅箭所示的后循環(huán)入路（椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈-右大腦后動(dòng)脈P1段-右后交通動(dòng)脈-右頸內(nèi)動(dòng)脈C7段-右大腦中動(dòng)脈M1段），要么經(jīng)藍(lán)箭所示的對(duì)側(cè)前循環(huán)入路（左頸內(nèi)動(dòng)脈-左大腦前動(dòng)脈A1段-前交通動(dòng)脈-右大腦前動(dòng)脈A1段-右頸內(nèi)動(dòng)脈C7段-右后交通動(dòng)脈）。</h3> <h3>關(guān)于后循環(huán)入路鋪設(shè)支架栓塞后交通動(dòng)脈瘤，詳見(jiàn)以前美篇：<a href="http://www.kamkm888.com/ckuvwhi" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> 前后夾擊血管內(nèi)治療右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段大動(dòng)脈瘤</a></h3> <h3>關(guān)于對(duì)側(cè)前循環(huán)入路鋪設(shè)支架栓塞后交通動(dòng)脈瘤，我也曾有過(guò)成功案例——</h3> <h3>右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，微小寬頸，破裂性：</h3> <h3>左側(cè)前循環(huán)入路導(dǎo)入支架導(dǎo)管：</h3> <h3>支架鋪設(shè)于右后交通動(dòng)脈-右頸內(nèi)動(dòng)脈C7段遠(yuǎn)心段內(nèi)（雙綠線(xiàn)），在支架保護(hù)下完全栓塞動(dòng)脈瘤。</h3> <h3>那么，這兩種非常規(guī)入路是否適用于本例呢？</h3> <h3>先說(shuō)對(duì)側(cè)前循環(huán)入路，看一看本例右頸內(nèi)動(dòng)脈造影的正位，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段缺如啊啊啊，該入路否了。</h3> <h3>再說(shuō)后循環(huán)入路，看一看左椎動(dòng)脈造影的正位，右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段缺如啊啊啊，該入路也沒(méi)戲了嗎？</h3> <h3>徒手壓迫右頸總動(dòng)脈再做左椎動(dòng)脈造影，哈哈哈，右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段還是有的！</h3> <h3>不過(guò)，高興還是太早了，由于瘤體的遮擋，無(wú)法辨認(rèn)后交通動(dòng)脈跟大腦后動(dòng)脈的匯合點(diǎn)，微導(dǎo)絲探查也沒(méi)找到，后循環(huán)入路也否了。</h3> <h3>所以說(shuō)，完整發(fā)達(dá)的Willis環(huán)是上帝賜給人類(lèi)的禮物，不是每個(gè)人都有幸擁有，俺就有：</h3> <h3>繞來(lái)繞去，又回到原點(diǎn)，老老實(shí)實(shí)按常規(guī)入路鋪支架吧！手術(shù)方案就這么定了：支架輔助雙微導(dǎo)管技術(shù)。雙綠線(xiàn)代表支架，黃線(xiàn)和紅線(xiàn)代表栓塞動(dòng)脈瘤的雙微導(dǎo)管，一根（黃線(xiàn)）為直頭，栓塞母瘤；一根（紅線(xiàn)）頭端塑成C形，栓塞朝向下方的子瘤。三套微導(dǎo)管（支架導(dǎo)管加雙微導(dǎo)管）共經(jīng)一根072 Navien中間導(dǎo)管輸送是游刃有余的。</h3> <h3>支架鋪設(shè)路徑定了，就要面臨支架種類(lèi)的選擇了，下面四種最常用的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤專(zhuān)用支架，您會(huì)選擇哪一種呢？</h3><h3>A. Neuroform EZ支架；</h3><h3>B. LVIS支架；</h3><h3>C. EnterPrise支架；</h3><h3>D. Solitaire支架</h3><h3>先說(shuō)A，EZ作為這四種支架里面唯一的開(kāi)環(huán)支架，其貼壁性是毋庸置疑的，但正因其開(kāi)環(huán)，所以支架本體易在恰位于動(dòng)脈拐彎的瘤頸處發(fā)生“開(kāi)裂”（kink），勢(shì)必限制支架對(duì)彈簧圈的羈留作用。</h3><h3>再說(shuō)B，LVIS作為其中唯一的編織支架，其對(duì)彈簧圈的羈留能力是無(wú)與倫比的，但在載瘤動(dòng)脈前后直徑相差過(guò)大（＞1.5 mm）加動(dòng)脈拐彎成角過(guò)銳（＜90°）的情況下，支架在動(dòng)脈拐彎處會(huì)擰成一股繩，無(wú)法張開(kāi)貼壁。</h3><h3>接著說(shuō)C，肯定要選C了，歌詞里都說(shuō)了——“就用最輕輕松松的一筆，毀掉你所有的問(wèn)題，都選C”。EP的輸送性（不如Solitaire）、貼壁性（不如EZ）和對(duì)彈簧圈的禁錮能力（不如LVIS）在這四種支架里面都不冒尖兒，但這里要看總分，不看單科成績(jī)。</h3><h3>最后說(shuō)D，算了，不說(shuō)了，Solitaire不要面子啊？</h3> <h3>大政方針既定，步步為營(yíng)執(zhí)行：</h3><h3>1. Traxcess-14微導(dǎo)絲攜ProwlerPlus支架導(dǎo)管越過(guò)瘤頸進(jìn)入右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段。Traxcess-14微導(dǎo)絲頭端有3 cm的顯影區(qū)，這個(gè)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)直巧奪天工。第一個(gè)用處，可以探測(cè)微導(dǎo)管頭的深度。大動(dòng)脈瘤填塞到一定程度，透視下微導(dǎo)管頭端的一標(biāo)就會(huì)淹沒(méi)于彈簧圈團(tuán)內(nèi)不知所蹤，由于所有微導(dǎo)管的一標(biāo)和二標(biāo)的距離都是3 cm，所以將Traxcess送入微導(dǎo)管，微導(dǎo)絲頭端顯影區(qū)的近心端跟微導(dǎo)管的二標(biāo)重合，就意味著微導(dǎo)絲頭端顯影區(qū)的遠(yuǎn)心端跟微導(dǎo)管的一標(biāo)重合了，由此判斷微導(dǎo)管頭在瘤腔內(nèi)的位置和深度。第二個(gè)用處，就是可以用作標(biāo)尺，評(píng)估動(dòng)脈長(zhǎng)度。如下圖所示，支架導(dǎo)管到位后，回撤Traxcess，將其頭端顯影區(qū)置于瘤頸附近的載瘤動(dòng)脈，由此判斷所需支架的長(zhǎng)度。就本例而言，Traxcess頭端顯影區(qū)的跨度恰好是我們所預(yù)判的支架著陸區(qū)的跨度，因此選取長(zhǎng)度為3 cm左右的EP支架是適宜的。理論上，支架覆蓋瘤頸前后各4 mm長(zhǎng)度的載瘤動(dòng)脈是標(biāo)準(zhǔn)，但本例動(dòng)脈瘤瘤頸較寬（近8 mm），瘤頸處載瘤動(dòng)脈的彎曲過(guò)銳，為避免支架釋放后塌陷入瘤腔，需要支架覆蓋瘤頸前后各長(zhǎng)達(dá)10 mm長(zhǎng)度的載瘤動(dòng)脈，才有可能維持支架兩端穩(wěn)固的錨定。第一代EP支架的規(guī)格有四種：4.5-14、4.5-22、4.5-28、4.5-37，無(wú)疑，4.5-28就是Mr. Right。</h3> <h3>2. 第一根Echelon-10微導(dǎo)管（直頭，紅線(xiàn)）在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入母瘤底；第二根Echelon-10微導(dǎo)管（頭端塑成C形，黑線(xiàn)）進(jìn)入母瘤下部的子瘤。</h3> <h3>3. 經(jīng)直頭Echelon-10送入18系列彈簧圈MicroPlex Cosmos-14-51后，近全釋放EP 4.5-28支架，近全釋放的意思是指支架尾段仍滯留于支架導(dǎo)管內(nèi)。放置一枚彈簧圈后再釋放支架的目的是為支架提供一定的支撐，防止支架主體呈弓狀塌陷入瘤腔內(nèi)；近全而不是完全釋放支架，借助支架導(dǎo)管對(duì)支架尾端的束縛，其目的仍然是進(jìn)一步穩(wěn)定支架。繼續(xù)經(jīng)直頭Echelon-10送入Cosmos-12-43，Cosmos-10-36，MicroPlex-8-30-Helical，感覺(jué)母瘤的填塞已經(jīng)比較飽滿(mǎn)了，足以撐住支架了，此時(shí)完全釋放支架。</h3> <h3>4. 到了填塞子瘤的時(shí)候了，經(jīng)預(yù)先安插在子瘤內(nèi)早就嚴(yán)陣以待的C頭Echelon-10送入MicroPlex-3-10-Helical，從視頻看，該枚彈簧圈乖乖進(jìn)入子瘤，一切盡在掌握的滿(mǎn)足感油然而生！</h3> <h3>5. 繼續(xù)！經(jīng)C頭Echelon-10依次送入兩枚MicroPlex-2-6-Helical，此時(shí)該微導(dǎo)管的管頭已經(jīng)被頂出瘤頸（如圖），看來(lái)此管完成使命了，撤離。再經(jīng)直頭微導(dǎo)管送入QC-3-8-3D，該管管頭也被頂出瘤頸了，但瘤頸遠(yuǎn)心端還有空隙（紅箭），直頭微導(dǎo)管（黃線(xiàn)）顯然已經(jīng)鞭長(zhǎng)莫及了，如之奈何？</h3> <h3>6. 果斷撤出被鎮(zhèn)壓在支架下的直頭微導(dǎo)管，結(jié)束Jailing，啟動(dòng)Coil-Through。EP支架最值得稱(chēng)道之處就在于其網(wǎng)眼大小適中，既能有效禁錮彈簧圈，又能方便微導(dǎo)管穿行。</h3> <h3>直頭Echelon-10在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入支架內(nèi)腔，穿支架網(wǎng)眼進(jìn)入母瘤上部，微量造影證實(shí)管頭位置適宜。</h3> <h3>7. 路圖下經(jīng)該微導(dǎo)管依次送入QC-3-6-3D，MicroPlex-2-6-Helical，MicroPlex-3-8-Helical，QC-3-6-3D，路圖下可見(jiàn)母瘤上部和瘤頸遠(yuǎn)心端（紅箭）被封閉，指哪打哪的快感有沒(méi)有？此時(shí)用Traxcess微導(dǎo)絲試探，證實(shí)管頭已經(jīng)被頂?shù)搅鲱i處了。</h3> <h3>8. 右頸內(nèi)動(dòng)脈工作位造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞，頸內(nèi)動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈暢通；蒙片顯示彈簧圈填塞致密。結(jié)束手術(shù)！</h3> <h3>術(shù)后右頸內(nèi)動(dòng)脈三維旋轉(zhuǎn)造影，Perfect！</h3> <h3>己亥豬年將至，祝大家新春快樂(lè)，萬(wàn)事如意！</h3>