<h3>俊豪 20:04</h3><h3><span style="line-height: 1.8;">牛叔：</span><br></h3><h3>永遠不要鼓勵人們?nèi)で罂鞓罚驗榭鞓繁旧聿贿^是市場的一個偶像罷了。而應該鼓勵人們互愛。一頭野獸在咆哮眼前的獵物時會感到快樂，而我們?nèi)酥挥性诨蹠r感受愛，這是人類可以取得的最高成就。</h3><h3>——亞歷山大·索爾仁尼琴</h3><h3>俊豪 07:16</h3><h3>在很久很久以前，有一個43歲的業(yè)務員，帥帥的，經(jīng)常出差！</h3><h3>體檢發(fā)現(xiàn)右上肺陰影</h3> <h3><span style="line-height: 30.6px;">俊</span><span style="line-height: 30.6px;"></span><span style="line-height: 30.6px;">豪 07:23</span></h3><h3><span style="line-height: 30.6px;"></span><span style="line-height: 1.8;">怎么考慮？</span><span style="line-height: 1.8;">常規(guī)思路，體檢發(fā)現(xiàn)孤立小結(jié)節(jié)，邊緣模糊，</span><span style="line-height: 1.8;">首先要重建精準圖像，觀察更多細節(jié)，然后是隨訪觀察，或者抗炎治療后復查。</span></h3><h3>常用的方式是，口服抗炎藥物兩周，三周到4周復查。<span style="line-height: 1.8;">有些炎性結(jié)節(jié)，抗炎治療后可以完全吸收，</span><span style="line-height: 1.8;">這個病人治療后復查如下：</span></h3> <h3>俊豪 07:25</h3><h3><span style="line-height: 1.8;">這位帥哥忙著出差，三個月后才復查，病灶進展增多，增大，</span><span style="line-height: 1.8;">現(xiàn)在怎么考慮？接下來怎么做？</span><span style="line-height: 1.8;">抗炎治療后復查，病灶增大增多，常見有三個可能：</span><span style="line-height: 1.8;">1.細菌耐藥或者抗菌譜未覆蓋；</span><span style="line-height: 1.8;">2.結(jié)核；</span><span style="line-height: 1.8;">3.真菌（隱球)</span><span style="line-height: 1.8;">這樣我們就要重視起來，首先完善實驗室檢查，之后分析影像，</span><span style="line-height: 1.8;">臨床感染性指標：白細胞水平、CRP、PCT均正常，</span><span style="line-height: 1.8;">但是：</span><span style="line-height: 1.8;">結(jié)核抗體和PPD試驗強陽性！</span><span style="line-height: 1.8;">白細胞水平、CRP、PCT均正常，不支持常見的社區(qū)獲得性肺炎，而且頭孢治療無效。</span><span style="line-height: 1.8;">可是結(jié)核抗體和PPD試驗強陽性，</span><span style="line-height: 1.8;">會不會是肺結(jié)核呢？</span></h3> <h3>俊豪 07:36</h3><h3><span style="line-height: 1.8;">進展過程也符合PC的特點，</span><span style="line-height: 1.8;">而且與結(jié)核相比，PC有比較精準的檢測方法。</span><span style="line-height: 1.8;">所以此時很有必要建議患者做隱球菌莢膜抗原實驗，</span><span style="line-height: 1.8;">很遺憾，病人的接診醫(yī)生比較年輕，他首先考慮了不典型的肺結(jié)核，依據(jù)是結(jié)核抗體和PPD試驗強陽性！</span><span style="line-height: 1.8;">并且開始診斷性抗結(jié)核治療，</span><span style="line-height: 1.8;">抗結(jié)核治療半個月：</span></h3> <h3>俊豪 07:39</h3><h3><span style="line-height: 1.8;">治療無效，病情繼續(xù)進展，病灶融合，此時有必要取得病理診斷。</span><span style="line-height: 1.8;">當?shù)蒯t(yī)生依然沒有采取此類措施，他們也許是考慮結(jié)核的矛盾反應。</span><span style="line-height: 1.8;">繼續(xù)抗結(jié)核治療，又過了半個月：</span></h3> <h3>納木錯 07:39</h3><h3>繼續(xù)增大</h3> <h3>寒星 07:46</h3><h3><span style="line-height: 1.8;">帥哥 經(jīng)常出差 HIV查了沒？</span><br></h3><h3><span style="line-height: 1.8;">俊豪 07:46</span></h3><h3><span style="line-height: 1.8;">@趙紅斌 大理州人民醫(yī)院?沒有提[尷尬]</span><br></h3><h3><span style="line-height: 1.8;">我們分析影像特點：</span><span style="line-height: 1.8;">壯年男性，胸膜下孤立性小結(jié)節(jié)伴暈征，三個月復查，變成多發(fā)小結(jié)節(jié)，伴暈，有小空洞，外圍分布為主，</span><span style="line-height: 1.8;">抗結(jié)核治療一個月，病灶融合實變增多，有空洞。</span><span style="line-height: 1.8;">這個進展過程也符合隱球菌的特點。</span><span style="line-height: 1.8;">此時必須取得病理診斷。</span></h3> <h3>俊豪 07:50</h3><h3><span style="line-height: 1.8;">隱球菌莢膜抗原陽性；</span><span style="line-height: 1.8;">穿刺，隱球菌。</span></h3> <h3>俊豪 07:50</h3><h3><span style="line-height: 1.8;">沒有樹芽征</span><br></h3> <h3>俊豪 07:51</h3><h3><span style="line-height: 1.8;">免疫功能正常和免疫妥協(xié)的病人，隱球菌的影像學是有交叉的！</span><span style="line-height: 1.8;">而且目前尚不能通過影像來鑒別新型隱球菌和格特隱球菌，缺乏類似研究！</span><span style="line-height: 1.8;">隱球菌的影像與免疫水平的關(guān)聯(lián)，還需要大樣本多中心研究！</span><span style="line-height: 1.8;">最后我們來個小批評！</span><span style="line-height: 1.8;">那個醫(yī)生，貿(mào)然地采用診斷性抗結(jié)核治療，為什么不正確？</span><span style="line-height: 1.8;">雖然結(jié)核抗體和PPD試驗強陽性，但是結(jié)核的免疫學指標代表機體受結(jié)核分枝桿菌感染后致敏T淋巴細胞而產(chǎn)生的免疫記憶，并不能以此區(qū)分活動性肺結(jié)核和結(jié)核潛伏感染（LTBI），所以在新的結(jié)核病診斷指南上，活動性肺結(jié)核的診斷是肺結(jié)核典型的影像學表現(xiàn)＋結(jié)核免疫學指標陽性。</span><span style="line-height: 1.8;">而本病例在抗結(jié)核治療后肺部病灶逐漸進展，由開始的磨玻璃影發(fā)展為結(jié)節(jié)伴暈征，再進展為不規(guī)則肺實變伴多發(fā)性空洞。且患者的臨床癥狀相對隱匿與其肺部的影像學表現(xiàn)不相符，所以不能臨床診斷為肺結(jié)核。</span></h3>