<h3>案例說(shuō)保險(xiǎn)：不以保險(xiǎn)規(guī)定方式治療，法院判保險(xiǎn)公司賠10萬(wàn)！</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3>幾乎所有專業(yè)點(diǎn)兒的保險(xiǎn)代理人都會(huì)給客戶說(shuō)，保險(xiǎn)是按照合同理賠，按照合同來(lái)執(zhí)行。這是事實(shí)。</h3><h3><br></h3><h3>然而，科技在進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)在進(jìn)步，很多病現(xiàn)在有了新的，更加安全，創(chuàng)傷更小的治療方式。在面對(duì)是采用更好的治療方式，還是保險(xiǎn)拒賠的時(shí)候，我們?cè)撛趺催x擇？保險(xiǎn)公司該如何應(yīng)對(duì)？</h3><h3><br></h3><h3>本文就是這樣一起案例，看看法院怎么說(shuō)的！</h3><h3><br></h3><h1>案例始末</h1><h3><br></h3><h3>2015年的9月份，王某（化名）在某知名保險(xiǎn)公司，為自己的孩子投保了一份重大疾病保險(xiǎn)，保額10萬(wàn)。</h3><h3><br></h3><h3>2017年12月，王某的孩子因?yàn)楦固鄣洁嵵菽翅t(yī)院檢查。被醫(yī)院診斷為“急性出血壞死性胰腺炎，假胰腺囊腫”。后接受了機(jī)器人輔助下假胰腺囊腫內(nèi)引流術(shù)。</h3><h3><br></h3><h3>王某孩子的病，前后花費(fèi)將近二十萬(wàn)多萬(wàn)元。</h3><h3>出院后，王某拿著資料向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。</h3><h3>2018年2月9日，該保險(xiǎn)公司洛陽(yáng)中心支公司下發(fā)拒賠通知書，理由：機(jī)器人輔助下假胰腺囊腫內(nèi)引流術(shù)，這種手術(shù)不符合“急性出血壞死性胰腺炎開腹手術(shù)”條款標(biāo)準(zhǔn)。通俗來(lái)講，保險(xiǎn)條款要求開腹治療，而實(shí)際治療采用的新技術(shù)沒(méi)有開腹，所以不賠。</h3><h3><br></h3><h3>對(duì)于這種因?yàn)楹贤?guī)定的治療方式跟不上新技術(shù)、新治療方式的拒賠。在很多保險(xiǎn)公司都發(fā)生過(guò)。然而，保司理賠部也是根據(jù)規(guī)章制度拒賠，如果不符合條款都賠付了，誰(shuí)又來(lái)賠這筆錢？</h3><h3><br></h3><h3>所以，遇到這種情況，通常保險(xiǎn)公司都會(huì)建議走仲裁或者訴訟方式。</h3><h3><br></h3><h3>然而，該案例中，客戶的做法確讓保險(xiǎn)公司架在了火上去烤……</h3><h3><br></h3><h3>恰逢2018年的315，王某協(xié)同家人，直接拉著白條橫幅到該保險(xiǎn)偃師市支公司門口維權(quán)，后來(lái)又去了洛陽(yáng)分公司討說(shuō)法。當(dāng)然，海哥相信，這中間，王某出現(xiàn)這種方式維權(quán)，肯定和保險(xiǎn)公司怠慢有關(guān)，但是也肯定和王某想通過(guò)“鬧事”來(lái)一次性解決問(wèn)題的思維方式有關(guān)。所以，這種“維權(quán)”無(wú)法說(shuō)明到底誰(shuí)對(duì)誰(shuí)錯(cuò)。</h3><h3>該保司洛陽(yáng)運(yùn)營(yíng)部，營(yíng)銷部，甚至支公司總經(jīng)理都簽字向省公司，總公司打簽報(bào)，希望通融理賠10萬(wàn)。</h3><h3><br></h3><h3>然而，總公司復(fù)函：拒賠！理由： 315期間，客戶在四級(jí)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)過(guò)激行為，嚴(yán)重影響機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，為了避免矛盾升級(jí)。說(shuō)實(shí)話，海哥看到這種理由，突然冒出一個(gè)詞語(yǔ)“官僚作風(fēng)”！</h3><h3>隨后，王某將保險(xiǎn)公司告上了法庭。</h3><h3><br></h3><h3>2018年6月5日，偃師市人民法院開庭審理。</h3><h3>法院認(rèn)為：</h3><h3>1、被保險(xiǎn)人對(duì)自己所患疾病進(jìn)行治療時(shí)，有權(quán)選擇對(duì)自身最有利的治療方式。本案中，開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于機(jī)器人輔助引流術(shù)。</h3><h3>2、開腹手術(shù)、以及機(jī)器人輔助引流術(shù)是治療方式。至于是否需要開腹，由醫(yī)生根據(jù)病人的病情和當(dāng)下的醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定。</h3><h3>3、投保人購(gòu)買保險(xiǎn)的目的是在于發(fā)生疾病時(shí)將風(fēng)險(xiǎn)降到最低。所以保險(xiǎn)公司拒賠，不僅有違雙方訂立保險(xiǎn)合同的目的。也不利于保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益。</h3><h3><br></h3><h3>2018年6月11日，河南省偃師市人民法院對(duì)該案下發(fā)判決書。保險(xiǎn)公司敗訴。上訴期15天過(guò)去后，10萬(wàn)理賠款已經(jīng)到賬。</h3><h1><br>漁人說(shuō)險(xiǎn)</h1><h3><br></h3><h3>1、該案例中，基層保險(xiǎn)公司面對(duì)問(wèn)題積極處理，然而高層卻官僚作風(fēng)橫行；加上客戶的過(guò)激方式處理，只會(huì)讓矛盾激化，對(duì)于解決問(wèn)題沒(méi)有一點(diǎn)兒好處。相反，漁人和很多同業(yè)交流中，得出的結(jié)論都是，當(dāng)我們用積極心態(tài)和保險(xiǎn)公司溝通，而不是無(wú)畏謾罵，過(guò)激處理，往往保險(xiǎn)公司對(duì)于這種情況處理偏向于積極方向。即使無(wú)法處理，很多保險(xiǎn)公司的還會(huì)主動(dòng)鼓勵(lì)通過(guò)司法途徑解決。</h3><h3><br></h3><h3>2、老條款，新技術(shù)。是很多保險(xiǎn)公司將面臨的保險(xiǎn)理賠糾紛。對(duì)于重大疾病，漁人認(rèn)為，死板的固定了治療方式，是一種損害投保人被保人利益的態(tài)度。畢竟，重疾險(xiǎn)是保額賠付，達(dá)到狀態(tài)就賠，規(guī)定了治療方式就過(guò)了?？蛻艨梢赃x擇不治療等死，也可以選擇拿錢出國(guó)治療。管客戶用什么方式治療。所以漁人認(rèn)為，規(guī)定了治療方式，是損害客戶利益的。</h3><h3><br></h3><h3>本文案例來(lái)自弘毅事務(wù)所公眾號(hào)。本文圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)聯(lián)系刪除。</h3><h3> </h3><h3>（更多保險(xiǎn)信息咨詢，請(qǐng)掃描二維碼。）</h3>