<h3>病例1：51歲男性患者，15年因肝硬化門脈高壓并食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾功能亢進(jìn)，在外院行脾切+胃底靜脈離斷術(shù)，春節(jié)后復(fù)發(fā)大出血、失血性休克，轉(zhuǎn)ICU治療，病情暫時(shí)穩(wěn)定，復(fù)查腹部CT提示門脈主干血栓，右支機(jī)化閉塞，左支尚顯，脾缺如，食管胃底靜脈極度擴(kuò)張，側(cè)枝循環(huán)豐富。</h3> <h3>腸系膜上靜脈至胃冠狀靜脈段膨大迂曲，偏離正中線。</h3> <h3>肝裂巨寬，迂曲靜脈尚近肝左葉后下緣，但離肝左靜脈遠(yuǎn)，下后方為胃腔。</h3> <h3>巨大迂曲靜脈</h3> <h3>可見門脈主干血栓至腸系膜上靜脈開口</h3> <h3>腸系膜上靜脈以上靜脈高度迂曲，結(jié)構(gòu)不清。</h3> <h3>距離遙遠(yuǎn)，迂曲靜脈均在肝外，穿刺難度和風(fēng)險(xiǎn)大！</h3> <h3>經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)計(jì)算穿刺路徑，應(yīng)該有成功TIPS機(jī)會(huì)，但難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較大，家屬積極配合，決定試一試，機(jī)會(huì)70%左右。</h3> <h3>肝左靜脈造影情況</h3> <h3>間接門脈造影定位，穿刺針有距離</h3> <h3>間接門脈造影可見迂曲靜脈</h3> <h3>經(jīng)過努力，冒煙提示穿刺成功</h3> <h3>造影情況</h3> <h3>巨大迂曲靜脈</h3> <h3>腸系膜上靜脈造影，未見入肝血流</h3> <h3>不同角度觀察穿刺點(diǎn)位置和胃底靜脈開口</h3> <h3>多條胃底靜脈開口無法理清</h3> <h3>準(zhǔn)備球囊預(yù)擴(kuò)</h3> <h3>釋放分流支架，發(fā)現(xiàn)不對(duì)，并腹腔出血，緊張！當(dāng)時(shí)沒有想到挽救支架，認(rèn)為下面補(bǔ)個(gè)覆膜支架應(yīng)該可以挽救分流道。</h3> <h3>可是錯(cuò)了，釋放支架后，導(dǎo)管都下不去腸系膜上靜脈，腹腔大出血，病人出現(xiàn)休克癥狀，血壓掉下65/30mmHg，快速輸液、領(lǐng)血、擴(kuò)容、升壓。最擔(dān)心的事還是發(fā)生了！</h3> <h3>繼續(xù)大出血中</h3> <h3>一不做二不休，重新穿刺，否則病人沒有機(jī)會(huì)了！邊穿刺邊搶救！</h3> <h3>新問題又出現(xiàn)，支架被推下，還影響再次穿刺</h3> <h3>功夫不負(fù)有心人，再次穿刺成功，有救了！</h3> <h3>球囊再次預(yù)擴(kuò)</h3> <h3>裸支架植入前冒煙仍見出血</h3> <h3>繼續(xù)活動(dòng)性出血</h3> <h3>裸架和覆膜支架放完仍有出血</h3> <h3>患者腹脹開始加重，腸管擴(kuò)張，仍然休克</h3> <h3>確定出血部位</h3> <h3>應(yīng)該是覆膜支架上端漏血</h3> <h3>覆膜支架繼續(xù)覆蓋</h3> <h3>出血停止，淡定一下</h3> <h3>觀察10來分鐘，同時(shí)繼續(xù)抗休克治療，再次造影沒見出血，分流道通暢，異常分流道沒見顯影，但是腸系膜上靜脈因低血容量而縮小，病人情況有所好轉(zhuǎn)，回病房繼續(xù)治療。</h3> <h3>經(jīng)過搶救，患者生命征恢復(fù)正常！</h3> <h3>一周后，剛開放飲食，患者再次解黑便，考慮與胃底食管靜脈未栓塞有關(guān)，造影可見食管胃底靜脈重新開放</h3> <h3>夠粗夠大</h3> <h3>多條交通</h3> <h3>三腔二囊管壓迫下手術(shù)</h3> <h3>無法分開</h3> <h3>用不同比例的醫(yī)用膠栓塞</h3> <h3>完全栓塞，未見向上血流</h3> <h3>以為萬事大吉，果然好事多磨，第二天再次大量血便，血色素進(jìn)行性下降，無法解釋，憑經(jīng)驗(yàn)，不排除胃十二指腸潰瘍出血可能，立即安排胃鏡檢查，鏡下可見胃腔內(nèi)大量鮮紅色血液，鏡野不清，食管靜脈輕度曲張，檢查結(jié)束后出現(xiàn)大量嘔血，出血量1500-2000ml，再次休克，心率達(dá)160次/分鐘，考慮動(dòng)脈性出血，立即送導(dǎo)管室急診造影，明確出血部位并予栓塞！</h3> <h3>胃左、胃右、胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈等全部造影，可見肝左動(dòng)脈發(fā)出分支異常造影劑外溢，腸腔內(nèi)未見明顯造影劑</h3> <h3>反復(fù)造影考慮乃此處出血可能性大，立即予明膠+彈簧圈栓塞</h3> <h3>栓后造影沒見再出血，病人病情明顯好轉(zhuǎn)，生命征趨于平穩(wěn)！</h3> <h3>目前觀察血色素穩(wěn)定！做那么多TIPS，此乃最復(fù)雜、最驚心動(dòng)魄的一例！望能康復(fù)出院！</h3> <h3>病例2：47歲女性，反復(fù)嘔血、黑便兩年余。腹部CT提示肝硬化、門脈主干和左、右支血栓并完全閉塞，食管胃底靜脈極度曲張。門脈主干和右支血栓未完全機(jī)化，經(jīng)反復(fù)評(píng)估，其仍有TIPS的一線希望。</h3> <h3>手術(shù)方案擬超聲定位穿刺門脈，應(yīng)該有較大把握，置入導(dǎo)絲和球囊，在球囊補(bǔ)助下穿刺，成功希望很大！</h3> <h3>超聲定位下穿刺門脈右支成功</h3> <h3>置入導(dǎo)絲導(dǎo)管并造影，門脈主干、右支幾乎無血流，左支線樣顯影！</h3> <h3>食管胃底靜脈極度曲張</h3> <h3>擴(kuò)張球囊</h3> <h3>肝右靜脈造影，與門脈較近，不利于穿刺</h3> <h3>肝中靜脈成直角</h3> <h3>穿刺球囊成功</h3> <h3>導(dǎo)絲進(jìn)入腸系膜上靜脈</h3> <h3>造影確認(rèn)</h3> <h3>食管胃底靜脈極度曲張</h3> <h3>跟病例1極度相似</h3> <h3>各分支開口不清</h3> <h3>可見胃-腎分流</h3> <h3>微導(dǎo)管超選</h3> <h3>高濃度醫(yī)用膠栓塞異常分流道</h3> <h3>半奇靜脈粗大，異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)大</h3> <h3>不同比例醫(yī)用膠栓塞</h3> <h3>巨大靜脈，唯有膠合適</h3> <h3>還有</h3> <h3>栓塞完成</h3> <h3>球囊預(yù)擴(kuò)</h3> <h3>8-80覆膜支架分流</h3> <h3>栓完造影，脾靜脈離脾流向</h3> <h3>還有異常靜脈，繼續(xù)栓</h3> <h3>擔(dān)心上口半蓋帽，增加裸支架</h3> <h3>栓前分流前，門脈壓力18厘米水柱，栓后分流前壓力增加到32厘米水柱，分流后門脈壓力降至13厘米水柱，有望解決患者多年困惑，祝她早日康復(fù)！</h3> <h3>門脈高壓并食管胃底靜脈曲張破裂首選TIPS治療，有證據(jù)證明早期TIPS是患者獲益更多，玉林市第一人民醫(yī)院介入科是廣西極少數(shù)能獨(dú)立開展TIPS手術(shù)的醫(yī)院，經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其是高難度TIPS手術(shù)，年完成各類TIPS術(shù)70臺(tái)，為廣大肝硬化患者挽救生命，有效延長生存期。歡迎探討和咨詢！微信和電話：黃醫(yī)生：13087759015 葉俊宏：15078001031</h3>