<h3>聊城市腦科醫(yī)院張利勇腦卒中綠色通道團(tuán)隊于2019年3月12日救治一例青年急性左側(cè)大腦中動脈閉塞患者，術(shù)中一些感悟，請大家斟酌</h3> <h3><font color="#010101"><p style="text-align: left;">患者趙××，男，36歲，因右側(cè)肢體活動不靈4小時入院。神經(jīng)科查體：神志清，精神差，反應(yīng)遲鈍，言語欠流利，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏。右側(cè)肢體肌力2級，肌張力差，左側(cè)正常，右側(cè)病理征（+）。入院開通綠色通道，行顱腦CT示：腦梗死，ASPECT評分9分。顱腦CTA示：左側(cè)頸總動脈和頭臂干共干，左側(cè)大腦中動脈M1段節(jié)段性閉塞。心電圖未見明顯異常。入院血脂、血糖、C反應(yīng)蛋白未見明顯異常。既往高血壓病病史半年，最高達(dá)150/95mmhg，否認(rèn)免疫系統(tǒng)疾病，有長期熬夜嗜好。</h3></font></h3> <h3>如此年輕患者，是慢性閉塞，還是急性閉塞？血管閉塞原因：動脈粥樣硬化？心源性？煙霧病？帶著這些問題，我們給予全腦血管造影。</h3><h3><br></h3><h3>造影示：左側(cè)大腦中動脈M1段節(jié)段性閉塞，M2段以遠(yuǎn)通過左側(cè)大腦前動脈代償供血顯影。未見明顯煙霧狀血管形成。結(jié)合患者年齡，不能排除早期煙霧病的可能，也不能排除慢性閉塞的可能，右側(cè)大腦中動脈造影，未見明顯異常。但是從M1段近端的斷端造影（規(guī)則型，閉塞的形狀光滑和連續(xù)，動脈內(nèi)血流呈線樣中斷，突然中斷），我們結(jié)合本中心既往病歷及相關(guān)文獻(xiàn)分析考慮此患者急性血栓形成的可能性大。</h3><h3>有興趣的同仁可以收索這篇文獻(xiàn)：</h3><h3>Stroke. 2018 May;49(5):1286-1289. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.018987. Epub 2018 Apr 4.</h3> <h3>但是患者年輕，不排除煙霧病或者慢性閉塞的可能，如果直接Guiding導(dǎo)管，Navien中間導(dǎo)管建立取栓通路，微導(dǎo)絲過不去狹窄段證實了煙霧病或者慢性閉塞的話，導(dǎo)管的花費不小啊（醫(yī)者仁心），所以我們選擇把單彎導(dǎo)管到位頸內(nèi)動脈巖骨段，Raber18微導(dǎo)管在Synchro 2微導(dǎo)絲導(dǎo)引下通過閉塞段，通過時并不困難，微導(dǎo)管造影在血管真腔，基本排除了煙霧病或者慢性閉塞的可能。</h3> <h3>但是到底是合并動脈粥樣硬化性閉塞還是單純血栓閉塞，不得而知。這時我們考慮先將取栓支架到位閉塞段，恢復(fù)正向血流。首先，固定微導(dǎo)絲，依次將微導(dǎo)管，單彎導(dǎo)管交換下來。將6F 105Navien中間導(dǎo)管套在8F Guiding導(dǎo)管內(nèi)，中間導(dǎo)管頭端在外，沿著微導(dǎo)絲將Navien導(dǎo)管送至左側(cè)頸總動脈起始段，固定Guiding導(dǎo)管，沿著微導(dǎo)絲將Navien導(dǎo)管送至左側(cè)頸總動脈中段，這時將泥鰍導(dǎo)絲到位左側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段，在雙導(dǎo)絲支撐下講Navien導(dǎo)管送至頸內(nèi)動脈眼動脈段，建立取栓通路</h3> <h3>第一次取栓，復(fù)查造影，大腦中動脈恢復(fù)正向血流，TICI分級2a,我們發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈血管痙攣</h3> <h3>結(jié)合第一次取栓后造影血管形態(tài)，我們首先考慮仍有血栓，常規(guī)思路，繼續(xù)給予第二次取栓，微導(dǎo)管到位M3段手推造影證實在真腔，但是遠(yuǎn)端血管出現(xiàn)痙攣，（這個病人血管好容易痙攣），這時常規(guī)思路，尼膜同泵入，改善癥狀，思路僅僅到此為止。繼續(xù)取栓，但是這一次支架上，Navien內(nèi)，Y閥內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)血栓，復(fù)查造影大腦中動脈血流未見明顯改善，且開始出現(xiàn)血管痙攣，頸內(nèi)動脈血管痙攣更加明顯。</h3> <h3>看到大腦中動脈血流更差了，心情沉重，繼續(xù)前行，第三次取栓，仍未取出任何血栓，復(fù)查造影，大腦中動脈閉塞了</h3> <h3>血管閉塞的原因到底是什么呢？是血栓質(zhì)硬，不易取出，還是合并動脈粥樣硬化狹窄，還是其他原因，已經(jīng)3次取栓了，這時再次盲目取栓，結(jié)果如何，不得而知?；乜吹谌沃Ъ茚尫藕蟮难苄螒B(tài)，左側(cè)大腦中動脈M1段遠(yuǎn)端變細(xì)，但是貌似沒有血栓？？形態(tài)也不像動脈粥樣硬化狹窄</h3> <h3>血管閉塞了，沒有正向血流，沒有辦法，必須再次到位，釋放支架，嘗試恢復(fù)正向血流。但是還拉不拉支架取栓，要慎重了。</h3><h3>這時我們決定再次把支架釋放在閉塞處，幸好正向血流恢復(fù)了。進(jìn)一步行3D旋轉(zhuǎn)造影，明確M1段遠(yuǎn)端變細(xì)的原因。這個過程10分鐘左右過去了，再次造影發(fā)現(xiàn)：大腦中動脈從M1段起始段開始出現(xiàn)血管痙攣?。。。。?！，這時反過頭來回顧手術(shù)過程，第一次取栓，頸內(nèi)動脈出現(xiàn)血管痙攣，第二次取栓，大腦中M3段痙攣，第三次取栓，大腦中主干直接閉塞，現(xiàn)在把支架釋放在M-M3段，M1段再次出現(xiàn)嚴(yán)重痙攣，莫非第二次，第三次沒有取出血栓，不是因為血栓硬，或者合并動脈粥樣硬化原發(fā)狹窄，而是因為血管痙攣引起？？？？？？</h3><h3>發(fā)現(xiàn)問題，就要證實問題。首先，罌粟堿推注改善血管痙攣，其次，我們選擇了以退為進(jìn)，收支架，不再硬取，把微導(dǎo)絲到位大腦中動脈，交換下微導(dǎo)管，復(fù)查造影，大腦中動脈M1段痙攣消失了，全程正向血流，TICI分級3級??????。</h3> <h3>可喜可賀，是不是鳴鼓收兵，到此為止，答案是否定的。</h3><h3>驕兵必敗，神經(jīng)介入開弓沒有回頭劍。如果這個時候撤導(dǎo)絲，導(dǎo)管，縫合，不再復(fù)查造影的話，血管可能在回病房后慢慢閉塞。</h3><h3>為什么呢？因為我們沒有完全排除M1遠(yuǎn)端變細(xì)是合并動脈粥樣硬化的可能。Synchro 2微導(dǎo)絲質(zhì)硬，狹窄可能被導(dǎo)絲撐直，在導(dǎo)絲的支撐下前向血流很好，但是如果撤出導(dǎo)絲，撐直的狹窄段慢慢回縮，然后血管慢慢閉塞，后果不堪設(shè)想。</h3><h3>緩慢撤出微導(dǎo)絲，再次造影：大腦中動脈血流通暢，TICI血流分級3級，糾結(jié)的心情也終于通暢無比。</h3> <h3>退一步海闊天空，這是人生的哲理。</h3><h3>以退為進(jìn)，此為大道?。。?lt;/h3><h3>生活的哲理也蘊(yùn)含在取栓的過程中?。?！</h3><h3>努力工作，悟道人生，何其快哉！?。?lt;/h3> <h3>術(shù)后復(fù)查顱腦磁共振未見大面積梗死，繼續(xù)治療，希望年輕小伙早日回歸社會，繼續(xù)為社會主義建設(shè)添磚加瓦</h3> <h3><br></h3><h3>聊城腦科腦卒中綠色通道團(tuán)隊，將以最好的技術(shù)繼續(xù)為所有區(qū)域內(nèi)腦血管病患者服務(wù)！</h3>