<h3>患者男性，49歲，15個月前因右上腹痛在某三甲醫(yī)院查CT示：肝右葉近膈頂部及肝周異常密度影，考慮占位性病變并破裂、肝包膜下出血。給止痛對癥等治療后，沒有明顯緩解。后來，2017.12.4患者選擇某二甲醫(yī)院，在全麻下外科開刀手術，術后病理提示：肝右葉中分化肝細胞肝癌伴壞死。術后未進行化療、放療、靶向等抗腫瘤治療，選擇中藥湯劑治療。2018.4.11在交大一附院CT示：新增肝右后葉上段腫瘤伴壞死，考慮肝癌。2018.5~2018.9月連續(xù)4次在某三甲醫(yī)院行動脈置管灌注化療（未栓塞），病情穩(wěn)定。而后間斷服用中藥湯劑和抗乙肝病毒治療。此次為進一步治療而住院。</h3><h3>14月前發(fā)現(xiàn)患“乙肝”，口服恩替卡韋片，一個月之后自行停藥。10個月前聽從醫(yī)生建議，堅持口服恩替卡韋片至今。</h3> <h3>這是患者外科術后的刀疤：</h3> <h3>2018.9.25 AFP正常。</h3> <h3>2019.3.20 AFP是346.68（正常值0~13.4）。相當于正常值高限的26倍。</h3> <h3>腹部CT如下：</h3> <h3>腹腔干造影：肝動脈未顯影。</h3> <h3>左、右膈下動脈共干，右膈下動脈增粗，末稍分支參與右肝腫瘤供血。</h3> <h3>腸系膜上動脈造影顯示：血流通過腸系膜上動脈右上分支~十二指腸動脈~肝固有動脈~肝右動脈分支，給肝右后葉腫瘤供血（主要供血動脈）。</h3> <h3>微導管長途跋涉、曲里拐彎，艱難的超選至肝右動脈主干，造影后明確腫瘤供血動脈分支。然后動脈灌注化療（順鉑）</h3> <h3>微導管超選到供血動脈分支，造影確認。微導管到位后，大功告成一半。接著就開始用碘油混合栓塞劑（罌粟乙碘油、吡柔比星）栓塞腫瘤。</h3><h3>栓塞的過程一定要透視下看碘油沉積的情況，如果沒有或者沉積不好，一定要警惕動靜脈瘺，小心碘油肺栓塞、腦栓塞的發(fā)生。</h3><h3>末稍用碘油栓塞滿意后，再用少量350um明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血分支主干，防止血流沖刷導致碘油代謝。</h3> <h3>栓塞滿意后，微導管退至肝右動脈造影：肝右后葉腫瘤碘油沉積良好，原供血動脈分支血流阻斷。</h3> <h3>然后退出微導管，用大導管在腸系膜上動脈右上分支造影：肝右腫瘤再無明顯肝動脈供血分支。</h3> <h3>這個病灶靠近肝右后下，所以右腎動脈一定要造影，看看有沒有供血。造影示沒有去肝臟腫瘤的供血分支。</h3> <h3>腫瘤供血動脈的主干消滅了，回過頭來，再消滅右膈下動脈的腫瘤供血分支。（其實，應該先栓這支次要的供血血管，后栓肝右動脈分支的那個主要的供血血管）</h3><h3>RH導管選擇至共干的膈下動脈開口造影示：右膈下動脈遠端末梢明顯有給肝右腫瘤供血的分支，而且主要是中間的那個分支。</h3><h3><br></h3> <h3>雙膈下動脈共干的主干到右膈下動脈成銳角，主干較細，RH導管難以深入掛牢，只能搭在口上。然后微導管小心翼翼的、好不容易的到達遠處分支，但是因為微導絲張力太大，RH導管不小心彈出來了。而且RH導管頭端變形，再難以選擇到膈下動脈開口，無奈，交換為RLG導管。</h3> <h3>RLG導管深入掛窂后，微導管超選至右膈下動脈，先給予動脈灌注化療（順鉑10mg）。而后超選至最上的分支造影：未見明顯的肝右葉腫瘤供血分支，但是遠端似有動靜脈瘺。</h3><h3>微導管反復超選中間那支罪犯血管，但因為開口角度刁鉆，很難進。多次嘗試后決定：先超選到最上那支有動靜脈瘺的分支，先給予明膠海綿保護性栓塞，然后微導管后退至上、中兩支分叉處，先給少量的碘油栓塞劑0.5ml栓塞腫瘤供血分支末端，再用少量明膠海綿顆粒栓塞至主干閉塞。</h3> <h3>最后退出微導管，用大導管在共干的膈下動脈造影：右膈下動脈腫瘤供血分支完全栓塞。</h3><h3>肝右葉腫瘤的所有供血動脈分支都栓塞了，終于松了一口氣，拔管，結束手術。</h3> <h3>手術用了3個小時，吃X線時間：43分鐘（紅色箭頭所指）。</h3><h3>最大的難點是要栓塞的兩支動脈都是纖細迂曲、角度刁鉆。</h3><h3>這個手術的射線量相當于一個普通TACE手術的3-5倍??????</h3><h3>介入醫(yī)生真的是以命換命的職業(yè)，請理解他們！</h3> <h3>介入手術的傷口：右大腿根一個直徑約2mm的針眼。與最前面的外科手術刀疤對比，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的特色。</h3> <h3>知識點1：</h3><h3><font color="#ed2308">【腸系膜動脈的交通支、側支循環(huán)解剖</font>】</h3><h3> 充分的腸系膜側支循環(huán)依靠三個主要動脈參與：腹腔動脈、腸系膜上和腸系膜下動脈，分別組成4個動脈吻合弓：</h3><h3>（1）胰十二指腸動脈弓</h3><h3>（2）若蘭氏動脈弓（arc of Riolan）</h3><h3>（3）蒙德氏邊緣動脈弓(arc of Drummond）</h3><h3>（4）直腸動脈弓</h3><h3>通過上述4個動脈吻合弓，最終達成與腹腔干動脈、髂內(nèi)動脈的交通。 </h3><h3> </h3><h3>此次重點介紹“胰十二指腸動脈弓”：</h3><h3>腹腔動脈向前走行2cm，即分出肝總、胃左和脾動脈。肝總動脈的第2個分支是胃十二指腸動脈，再分出胃網(wǎng)膜右，胰十二指腸上動脈。后者與胰十二指腸下動脈即腸系膜上動脈的第一個分支之前、后支圍繞胰頭相吻合，成為胰十二指腸動脈弓，是腹腔動脈和腸系膜上動脈之間的重要側支吻合環(huán)節(jié)。 </h3> <h3><font color="#010101">知識點2：</font></h3><h3><font color="#ed2308">【腹腔干狹窄/閉塞后，怎樣進行肝癌TACE？】湘雅二院張子署教授團隊經(jīng)驗如下：</font></h3><h3><br></h3><h3>腹腔干狹窄/閉塞的原因如下： </h3><h3>1.動脈粥樣硬化；</h3><h3>2. MALS（正中弓形韌帶壓迫綜合癥）； </h3><h3>3. 腹腔干夾層等。</h3><h3>腹腔干狹窄/閉塞時，肝臟往往通過腸系膜上動脈逆流供血，途徑如下：</h3><h3>SMA---胰十二指腸下動脈---胃十二指腸動脈---肝固有動脈?？梢酝ㄟ^上述途徑完成TACE。</h3><h3>還有一個方法是經(jīng)腸系膜上動脈逆行插管，經(jīng)肝動脈行TACE，這種方法雖然艱難，但往往可以完成手術。</h3><h3><br></h3><h3>操作方法如下：</h3><h3>1.經(jīng)腸系膜上動脈行胃十二指腸動脈逆行性插管； </h3><h3>2.肝總動脈逆行插管；</h3><h3>3.將導絲/導管逆行經(jīng)腹腔干送入腹主動脈； </h3><h3>4.對側股動脈穿刺； </h3><h3>5.經(jīng)對側股動脈引入抓捕器，抓捕經(jīng)腹腔干逆行進入腹主動脈的導絲； </h3><h3>6.形成如下導絲軌道：右側股動脈---SMA---GDA---腹腔干---腹主動脈---左側股動脈</h3><h3>7.逆行性沿左側股動脈導絲送入導管，行腹腔干插管； </h3><h3>8.必要時在腹腔干植入長鞘，穩(wěn)定通路；</h3><h3>9.經(jīng)腹腔干完成肝癌超選擇造影/TACE治療。</h3><h3>示意圖如下：</h3> <h3>思考：</h3><h3>1.肝癌的“肝動脈灌注化療”與“肝動脈灌注化療栓塞”的療效對比？適應證？禁忌癥？風險？</h3><h3>這個病人之前做過4次動脈灌注化療，前兩次留管于肝總動脈。第3、4次，因為發(fā)現(xiàn)肝動脈閉塞，留管于腸系膜上動脈。為什么第一次不選擇“肝動脈灌注化療栓塞”？！而選擇動脈灌注？？！</h3><h3>2.這個病人肝癌第1次發(fā)現(xiàn)是因為肝癌破裂出血，當時如果那個醫(yī)院有介入技術，應當首選介入，還是外科開刀？</h3><h3>3.肝總動脈為什么第三次發(fā)現(xiàn)閉塞了？有沒有誘因？閉塞后，留管于腸系膜上動脈灌注化療，意義、效果大不大？</h3><h3>4.肝總動脈閉塞后，對肝臟腫瘤的生長是好事還是壞事？除了腸系膜上動脈分支代償之外，還有哪些動脈分支可以代償？</h3><h3>5.肝右動脈的腫瘤供血分支栓塞后，相當于截斷了腫瘤的大部分供血。那么，右膈下動脈那個小的腫瘤供血分支如果不栓塞，能行嗎？為什么？什么叫腫瘤門現(xiàn)象？腫瘤缺血缺氧后，會誘發(fā)血管生成，原理是什么？</h3><h3>6.保護性栓塞技術在右膈下動脈分支栓塞中，使用的是否恰當？</h3><h3>7.肝癌的cTACE療效取決于什么？為什么每次都栓塞完全了，過幾個月時間、或者一段時間后，還有一部分復發(fā)？</h3><h3>8.你在做肝癌的cTACE時，會常規(guī)的選擇性腸系膜上動脈、右腎動脈、右膈下動脈造影嗎？</h3><h3>9.就這個病人而言，3-4周后復查肝臟MRI，如果腫瘤部分有活性，怎么制定下一步治療方案：</h3><h3>靜脈化療？</h3><h3>中藥？</h3><h3>靶向藥？</h3><h3>繼續(xù)單純動脈灌注化療？</h3><h3>繼續(xù)單純動脈灌注化療+栓塞？</h3><h3>射頻或微波消融？</h3><h3>cTACE+射頻或微波消融？</h3><h3>……？</h3><h3>10.肝臟的腫瘤有多支血管供血的話，應該先栓次要的那支？還是先栓主要的那支？為什么？</h3><h3>11.你還有什么好的建議，或者感想？</h3> <h3><a href="http://www.kamkm888.com/1i997hfx?share_from=self" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>《經(jīng)導管動脈灌注化療藥物應用原則———中國專家共識》解讀及臨床誤區(qū)</a><br></h3><h3><a href="http://www.kamkm888.com/20kb4v61?share_from=self" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>中國肝細胞癌經(jīng)動脈化療栓塞治療（TACE）臨床實踐指南</a><br></h3><h3><a href="http://www.kamkm888.com/2do3io0?share_from=self" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>《TACE治療肝癌的循證依據(jù)》鄭傳勝（武漢協(xié)和）</a><br></h3><h3><a href="http://www.kamkm888.com/1szpapfs?share_from=self" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>惡性臍結節(jié)-腹腔晚期腫瘤的標志</a><br></h3><h3><a href="http://www.kamkm888.com/1wl2vs1g?share_from=self" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>下肺腫瘤注意：膈下動脈供血</a><br></h3><h3><a href="http://www.kamkm888.com/c3kpvsh?share_from=self" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>肝癌影像學診斷：CT？MRI？TACE后碘油CT？</a><br></h3><h3><a href="http://www.kamkm888.com/lzjr89a?share_from=self" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>肝癌的診斷一定要病理嗎？</a><br></h3><h3><a href="http://www.kamkm888.com/etai0xj?share_from=self" target="_blank" class="link"><span class="iconfont icon-iconfontlink"> </span>《醫(yī)生，我吐了好多血，快救我、救救我》———“上消化道大出血急診介入治療”</a><br></h3><h3></h3> <h3>版權申明：</h3><h3>【文章某些內(nèi)容來源于網(wǎng)絡和湘雅二醫(yī)院介入團隊，在此表示感謝！系出于傳遞更多信息、學術交流的目的，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個人可與我聯(lián)系，我將立即進行刪除處理】</h3> <h3>同行請關注后面的思考題，歡迎交流、指正！????</h3>