<p>概述</p><p><br></p><p>抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)又稱(chēng)抗基膜性腎小球腎炎、Goodpasture綜合征或Goodpasture病。它是由抗基膜抗體導(dǎo)致的腎小球和肺泡壁基膜的嚴(yán)重?fù)p傷，臨床表現(xiàn)為肺出血、急進(jìn)性腎小球腎炎和血清抗腎小球基膜（GBM）抗體陽(yáng)性三聯(lián)征。多數(shù)患者病情進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)。</p><p><br></p><p>Goodpasture于1919年首先作了在一次暴發(fā)性流感中的腎小球損傷合并肺出血的報(bào)道。Stanton和Tange于1958年又報(bào)道一組肺出血合并新月體性腎小球腎炎的病例，并命名為Goodpasture綜合征。我國(guó)于1965年首次報(bào)道并正式列入醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。確定本病有腎小球和肺泡壁的毛細(xì)胞血管基膜有線(xiàn)狀免疫球蛋白沉積，1967年確定了抗基膜抗體在本病發(fā)病機(jī)制中所起的重要作用。</p><p><br></p><p>抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)治療采取綜合療法。血漿置換與皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺等合并使用，即可清除和降低血清抗腎基膜抗體濃度，同時(shí)可清除對(duì)體內(nèi)組織有損傷的物質(zhì)α、β補(bǔ)體等，從而減輕和改善腎和肺的病變。血漿置換和激素免疫抑制劑無(wú)效病例，可考慮雙腎切除。肺出血明顯者以腹膜透析為宜。透析過(guò)渡幾個(gè)月或半年以上，一但血液內(nèi)抗腎基膜抗體消失后可施行腎移植，可避免移植腎復(fù)發(fā)腎炎發(fā)生。</p> <h3>基膜性腎小球腎炎的別名</h3><h3><br></h3><h3>Goodpasture?。籊oodpasture綜合征；持續(xù)性咯血伴腎小球腎炎；出血性肺腎綜合征；出血性間質(zhì)性肺炎伴腎小球腎炎；肺出血伴腎小球腎炎；肺出血腎炎綜合征；肺出血-腎炎綜合癥；古德帕斯丘綜合征；肺出血-腎炎綜合征；抗肺出血-腎炎綜合征；抗腎小球基底膜抗體?。ˋGBM抗體）；肺含鐵血黃素沉著伴腎小球腎炎；肺紫癜伴腎炎綜合征</h3> <h3>流行病學(xué)</h3><h3><br></h3><h3>Goodpasture綜合征臨床上并不常見(jiàn)，其發(fā)病率約為每年0.1～0.5/100萬(wàn)人，占急進(jìn)型腎小球腎炎病例的1%～2%。男性多于女性，男女比約2∶1～9∶1。此病從兒童到老年均可發(fā)病，但35和60歲左右為其兩個(gè)發(fā)病高峰，前一高峰以男性發(fā)病為高，而后一高峰以女性患者為主。該病一年四季均可見(jiàn)到，但以春季和初夏為多。我國(guó)自1965年首例報(bào)道以來(lái)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)已有100余例見(jiàn)諸報(bào)道。</h3> <p>病因</p><p><br></p><p>抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)確切病因不清，可能為多種病因共同作用的結(jié)果。一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：</p><p><br></p><p>1.感染</p><p>呼吸道感染，特別與流感病毒感染是本病最常見(jiàn)的誘因。最近研究發(fā)現(xiàn)獲得性免疫缺陷病患者感染卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（Pneumocystis Carinii Pneumonia）后，機(jī)體易產(chǎn)生抗GBM抗體。Calderon等報(bào)道4例HIV感染者中3例抗Ⅳ型膠原α3鏈抗體（抗GBM抗體）陽(yáng)性，提示卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎時(shí)肺泡損害可以誘發(fā)抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)。</p><p><br></p><p>2.接觸汽油蒸汽、羥化物、松節(jié)油及吸入各種碳?xì)浠衔?lt;/p><p><br></p><p>3.吸入可卡因</p><p>Perez等報(bào)道1例長(zhǎng)期吸煙的患者在吸用可卡因3周以后發(fā)生了抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)。</p> <p>發(fā)病機(jī)制</p><p><br></p><p>由于某些病因使機(jī)體同時(shí)產(chǎn)生了抗肺泡、腎小球基底膜抗體，并由此攻擊了腎小球與肺，發(fā)生Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)。至于同時(shí)向肺泡和腎小球發(fā)生免疫復(fù)合物沉積并激活補(bǔ)體（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）的發(fā)病機(jī)理，尚無(wú)確切的解釋。</p><p><br></p><p>1962年Steblay等人證實(shí)，抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)的腎小球基底膜（GBM）損害是由抗GBM抗體介導(dǎo)，遂后大量的研究工作集中于分離和研究GBM組分，尋找抗體針對(duì)的相應(yīng)抗原及表明抗原的分子結(jié)構(gòu)與特征。近年來(lái)隨著分子生物學(xué)及生物化學(xué)的飛速發(fā)展，人們?cè)谛掳l(fā)現(xiàn)的膠原Ⅳ的α3（Ⅳ）鏈中，證實(shí)α3（Ⅳ）鏈的NC1結(jié)構(gòu)域是Goodpasture自身抗原，又稱(chēng)Goodpasture抗原，繼而克隆了該抗原基因Co14A3，定位于第二條染色體q35～37區(qū)域。</p><p><br></p><p>應(yīng)用間接免疫熒光和免疫電鏡技術(shù)證實(shí)，Goodpasture抗原不僅見(jiàn)于GBM，也分布于腎小管基膜（TBM）、肺泡毛細(xì)血管基膜（ABM）及其他組織基膜（如脈絡(luò)膜、角膜、晶體、視網(wǎng)膜血管基底膜等處），但具有致病作用的Goodpasture抗原主要分布于GBM、TBM和ABM，抗原的隱匿性造成其暴露過(guò)程的可逆性，體外可通過(guò)6mol鹽酸胍或pH 3的強(qiáng)酸條件暴露α3NC1結(jié)構(gòu)域，但體內(nèi)抗原是如何暴露并產(chǎn)生免疫應(yīng)答損傷GBM尚未完全明了。目前推測(cè)，在生理?xiàng)l件下Goodpasture抗原隱匿在膠原Ⅳα3NC1結(jié)構(gòu)域中，各種誘發(fā)因素（毒素、病毒感染、細(xì)菌感染、腫瘤、免疫遺傳因素）及內(nèi)毒素等均可激活上皮、內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增殖，并釋放炎性介質(zhì)（IL-1、RDS、前列腺素、中性蛋白酶等）、GBM等在細(xì)胞酶作用下，膠原Ⅳ高級(jí)結(jié)構(gòu)解離，暴露Goodpasture抗原決定簇，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致免疫損傷。由于在全身毛細(xì)血管內(nèi)皮層中唯有腎小球毛細(xì)血管的內(nèi)皮層有窗孔，使得抗體可以與GBM抗原直接接觸而致病，而ABM只有當(dāng)受到某些外界因素（如感染、吸煙、吸入汽油或有機(jī)溶劑）影響后，破壞其完整性使基底膜抗原暴露后肺部方出現(xiàn)病癥，此即為何腎臟最易受累且受累程度與抗體滴度相一致，而肺部受累程度與抗體滴度不一致的緣故。</p><p><br></p><p>抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)患者HLA-DR2等抗原頻率明顯增高（達(dá)89%，正常對(duì)照僅32%），應(yīng)用基因DNA限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析還顯示本病與HLA-DR4、HLA-DQβ鏈基因DQWLb和DQW3相關(guān)。表明HLA二類(lèi)抗原相關(guān)的淋巴細(xì)胞在本病起一定作用。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，如果僅給受試動(dòng)物抗GBM抗體雖可產(chǎn)生GBM線(xiàn)條狀沉著，但不發(fā)病，只有同時(shí)輸入患病動(dòng)物T細(xì)胞后受試動(dòng)物才發(fā)病，如此證實(shí)T細(xì)胞在本病發(fā)病機(jī)制中起重要作用。近年的研究也發(fā)現(xiàn)，某些細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子，IL-1可以加重本病的發(fā)展。</p><p><br></p><p>肺部病變表現(xiàn)為 肺豐滿(mǎn)脹大，表面有較多出血斑。光鏡下可見(jiàn)肺泡腔內(nèi)有大量紅細(xì)胞及很多含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。肺泡壁呈局灶性增厚、纖維化，肺泡細(xì)胞肥大。電鏡下可見(jiàn)肺泡基底膜增厚及斷裂，內(nèi)皮下有電子致密物呈斑點(diǎn)樣沉積，而內(nèi)皮細(xì)胞正常。免疫熒光檢查可見(jiàn)毛細(xì)血管壁有IgG、C3呈連續(xù)或不連續(xù)線(xiàn)樣沉積。</p><p><br></p><p>腎臟病變可見(jiàn)到雙腎柔軟呈灰白色，表面有多數(shù)小出血斑點(diǎn)。光鏡下多數(shù)呈新月體性腎炎的病變特征，但內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生一般不重，可見(jiàn)毛細(xì)血管纖維素樣壞死，晚期腎小球纖維化，腎間質(zhì)可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及間質(zhì)小動(dòng)脈炎，腎小管變性，萎縮和壞死。電鏡下可見(jiàn)球囊下皮細(xì)胞增生。形成新月體，系膜基質(zhì)增生，基底膜斷裂。腎小球毛細(xì)血管壁一般無(wú)致密物沉積，偶見(jiàn)內(nèi)皮下有電子致密物呈斑點(diǎn)樣沉積。免疫熒光檢查可見(jiàn)IgG（100%），C3（60%～70%）沿腎小球毛細(xì)血管壁呈線(xiàn)狀沉積。部分患者遠(yuǎn)曲小管基底膜上抗體IgG陽(yáng)性。</p><p><br></p><p>既往認(rèn)為本病征主要是由基底膜（GBM）抗體解導(dǎo)引起，免疫熒光檢查示IgG沿腎小球基底膜呈線(xiàn)條狀沉積，此癥僅一部分可確診為抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)，另一部分患者臨床酷似抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)，但其免疫熒光則示IgG沿GMB呈顆粒狀沉積，血中抗GBM抗體陰性。實(shí)際此部分病例系免疫復(fù)合物性腎炎（ICGN）。自身免疫機(jī)理在本病起重要作用，表現(xiàn)為ICGN者，是由于免疫復(fù)合物沉積于腎小球及肺泡的相應(yīng)部位而引起。臨床上肺部病變出現(xiàn)于腎病變之前，腎功能多急速惡化，可于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死亡。</p> <h3>臨床表現(xiàn)</h3><h3><br></h3><h3>60%～80%的病人有明顯的肺和腎臟的臨床表現(xiàn)，20%～40%的病人僅有腎臟表現(xiàn)，僅有肺部表現(xiàn)的病例少于10%。</h3><h3><br></h3><h3>1.肺部癥狀</h3><h3><br></h3><h3>典型患者除非合并感染，一般無(wú)發(fā)熱。肺部最重要的表現(xiàn)為咯血，約49%的患者咯血為首發(fā)癥狀，約90%以上的病人都有不同程度的咯血，咯血量可多可少，少至有些病人僅在做肺活檢或支氣管肺泡灌洗時(shí)才發(fā)現(xiàn)有肺泡出血的證據(jù)，多至可出現(xiàn)致命性大出血。除咯血外病人還可有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣短、全身不適等表現(xiàn)，肺部病變嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)呼吸衰竭?？┭陂g體檢可有肺部干、濕性啰音。反復(fù)咯血者還可出現(xiàn)缺鐵性貧血。一般肺部癥狀可先于腎臟表現(xiàn)數(shù)天、數(shù)周、或數(shù)年出現(xiàn)。肺部出血可輕可重，也可嚴(yán)重至危及生命。大量或持續(xù)出血可發(fā)生缺鐵性貧血。一旦出現(xiàn)胸痛，應(yīng)注意排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎或肺栓塞等病變。肺部X線(xiàn)顯示彌散性點(diǎn)狀浸潤(rùn)陰影，從肺門(mén)向外周散射，肺尖常清晰?？┭头尾拷?rùn)是肺部病變的特征。</h3> <h3>2.腎臟表現(xiàn)</h3><h3><br></h3><h3>腎臟病變的臨床表現(xiàn)多樣，輕度腎小球損害者，尿液分析和腎功能可正常，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)咯血，腎活檢仍然可顯示典型的抗基膜抗體線(xiàn)狀沉積的免疫學(xué)特征。典型患者腎功能損害發(fā)展較快。有少尿或無(wú)尿者，血清肌酐濃度逐日升高，于3～4天內(nèi)達(dá)到尿毒癥水平；無(wú)少尿者，腎臟損害常為急進(jìn)性發(fā)展，血清肌酐濃度每周升高，數(shù)月內(nèi)發(fā)展至尿毒癥。大多數(shù)患者其特征性表現(xiàn)是進(jìn)行性腎功能損害。據(jù)統(tǒng)計(jì)，81%患者于1年內(nèi)發(fā)展為腎功能衰竭。血壓正常或輕度升高。尿液分析呈現(xiàn)血尿和蛋白尿，常有紅細(xì)胞管型，少數(shù)患者有大量蛋白尿及腎病綜合征。典型腎臟表現(xiàn)是急進(jìn)性腎小球腎炎，多數(shù)病例腎臟癥狀在咯血后數(shù)周到數(shù)月后出現(xiàn)，僅少數(shù)出現(xiàn)在咯血之前。早期多表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿、細(xì)胞和顆粒管型等，之后出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭。</h3> <h3>3.特殊表現(xiàn)</h3><h3><br></h3><h3>（1）抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)向其它病理類(lèi)型的腎小球疾病轉(zhuǎn)化</h3><h3>Elder等報(bào)道1例患者有典型的肺-腎臟病理表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)，腎功能保持良好，血清與組織抗GBM抗體呈陽(yáng)性，顯著缺鐵性貧血，免疫抑制治療后貧血改善，血清抗GBM抗體消失。9個(gè)月后發(fā)生了腎病綜合征，腎活檢復(fù)查顯示膜性腎病不伴抗GBM抗體腎內(nèi)沉積。</h3><h3><br></h3><h3>（2）其他病理類(lèi)型的腎小球疾病向抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)轉(zhuǎn)化</h3><h3>Thitiarchakul報(bào)道1例特發(fā)性膜性腎病患者，病程中腎功能急性惡化，伴有咯血、嚴(yán)重高血壓及血清抗GBM抗體陽(yáng)性，腎組織檢查顯示典型抗GBM免疫病理表現(xiàn)，使用大劑量激素、CTX及血漿置換無(wú)效。</h3><h3><br></h3><h3>（3）抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)只局限于肺或腎一個(gè)器官</h3><h3>Patron等報(bào)道1例單純性抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)。Perez等報(bào)道1例可卡因誘發(fā)的抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)，只有典型腎臟改變，肺泡基膜沒(méi)有IgG及C3呈線(xiàn)樣沉積。其他如抗基底膜抗體結(jié)合于脈絡(luò)膜、眼、耳，偶可引起相應(yīng)的表現(xiàn)，如眼底出血及滲出，其發(fā)生率可高達(dá)11%，可能是急劇發(fā)展的高血壓所至。</h3> <h3>并發(fā)癥</h3><h3><br></h3><h3>絕大多數(shù)病人并發(fā)貧血，可出現(xiàn)大量甚或致命的肺出血，可發(fā)生呼吸功能衰竭；出現(xiàn)腎病綜合征的所見(jiàn)，腎功能障礙發(fā)展迅速，約81%病例發(fā)展為腎功能衰竭；可發(fā)生高血壓、肝脾腫大、心臟擴(kuò)大，可有眼底異常改變、皮膚紫癜、便血等。</h3> <h3>實(shí)驗(yàn)室檢查</h3><h3><br></h3><h3>1.尿液檢查<br></h3><h3>鏡下可見(jiàn)血尿，紅細(xì)胞管型，顆粒管型，白細(xì)胞增多，多數(shù)為中等量尿蛋白，少數(shù)可見(jiàn)大量蛋白尿。</h3><h3><br></h3><h3>2.痰液檢查</h3><h3>痰液顯微鏡檢查可見(jiàn)具有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞和血性痰。</h3><h3><br></h3><h3>3.血液檢查</h3><h3>若肺內(nèi)出血嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可能有較嚴(yán)重的小細(xì)胞、低色素性貧血，Coomb試驗(yàn)陰性，半數(shù)患者白細(xì)胞超過(guò)10×109/L。</h3><h3><br></h3><h3>4.血液生化</h3><h3>早期BUN、Scr、Ccr正常，但隨病情進(jìn)展而B(niǎo)UN和Scr進(jìn)行性增高，Ccr進(jìn)行性減少。腎功能?chē)?yán)重減退者GFR＜5ml/min。</h3><h3><br></h3><h3>5.特異性檢查</h3><h3>在病程早期，用間接免疫熒光法和放射免疫法測(cè)定血中循環(huán)抗基膜抗體，血清抗GBM抗體多呈陽(yáng)性。間接免疫熒光法的敏感性為80%，放射免疫法測(cè)定的敏感性大于95%，兩者特異性可達(dá)99%。有條件可通過(guò)免疫印跡和ELISA方法測(cè)定抗NC1抗體，特異性地診斷抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)。</h3> <h3>輔助檢查</h3><h3><br></h3><h3>1.影像學(xué)檢查</h3><h3>肺部X線(xiàn)顯示彌散性點(diǎn)狀浸潤(rùn)陰影，從肺門(mén)向外周散射，肺尖常清晰。肺部浸潤(rùn)是肺部病變的特征。肺部X線(xiàn)改變?cè)缙谂c肺水腫相似，咯血停止后短期內(nèi)可被吸收。</h3><h3><br></h3><h3>2.電鏡檢查</h3><h3>（1）肺部典型病變是肺泡出血、含鐵血黃素沉積和纖維化。電鏡見(jiàn)肺泡壁毛細(xì)血管基底膜變性、斷裂和灶性增生，可見(jiàn)電子致密物沉積。免疫熒光檢查可見(jiàn)IgG和C呈線(xiàn)狀沉積。</h3><h3><br></h3><h3>（2）腎臟典型病變，一是彌漫性腎小球受損，腎臟常增大并有大量新月體形成，新月體呈周?chē)停?xì)血管外增生性腎炎），可伴毛細(xì)血管壞死，GBM有IgG呈線(xiàn)樣沉積。二是嚴(yán)重的腎小球萎縮出現(xiàn)彌漫性腎小球纖維化及間質(zhì)纖維化。電鏡檢查可見(jiàn)腎小球基底膜變性斷裂、皺縮或彌漫性增厚。</h3><h3><br></h3><h3>3.光鏡檢查</h3><h3>光鏡檢查可見(jiàn)局灶性或彌漫性壞死，腎小球有抗腎小球基底膜抗體沉著，上皮細(xì)胞增生形成新月體占50%以上。</h3><h3><br></h3><h3>4.免疫熒光檢查</h3><h3>免疫熒光檢查可見(jiàn)沿腎小球基底膜內(nèi)皮有線(xiàn)狀沉積物（主要為IgG、IgA、IgM、C3和纖維蛋白原）。若沉積物為高低不平顆粒樣，則是其他疾病引起的肺、腎綜合征。</h3> <h3>診斷</h3><h3><br></h3><h3>1976年Teichman提出的診斷條件為：①反復(fù)咯血；②血尿、管型尿等腎小球腎炎樣改變；③小細(xì)胞、低色素性貧血，用鐵劑治療有效；④肺內(nèi)有吸收迅速的游走性斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)影；⑤痰中可發(fā)現(xiàn)有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，即可診斷；⑥用直接免疫熒光法或放射免疫，反復(fù)檢查血液可證明有抗腎小球基底膜抗體；⑦腎臟或肺活檢，于腎小球或肺泡囊基底膜有免疫球蛋白沉著，且呈線(xiàn)狀排列。</h3><h3><br></h3><h3>1.臨床特點(diǎn)</h3><h3>發(fā)病急，大多以呼吸道感染征象首先出現(xiàn)，且有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，先有咯血，很快出現(xiàn)腎炎改變，并出現(xiàn)腎功能衰竭表現(xiàn)。亦可以輕重不等的腎小球腎炎起病，而肺部異常癥狀則可在病程較晚階段才顯示出來(lái)。</h3><h3><br></h3><h3>2.實(shí)驗(yàn)室檢查</h3><h3>白細(xì)胞增多，蛋白尿、尿沉渣有紅白細(xì)胞管型。痰中除有紅細(xì)胞外，可見(jiàn)含有“含鐵血黃素”的上皮細(xì)胞。</h3><h3><br></h3><h3>3.輔助檢查</h3><h3>X線(xiàn)檢查、腎臟等組織的病理檢查，有助于確診。</h3><h3><br></h3><h3>4.抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)的診斷關(guān)鍵是確定機(jī)體有無(wú)抗GBM-肺泡基膜自身體液免疫過(guò)程。存在該過(guò)程的特征性表現(xiàn)：</h3><h3><br></h3><h3>（1）血清抗GBM抗體陽(yáng)性。</h3><h3><br></h3><h3>（2）肺泡及腎臟基膜有IgG呈線(xiàn)樣沉積。</h3><h3><br></h3><h3>5.典型患者的診斷完全符合下列三聯(lián)征</h3><h3><br></h3><h3>（1）肺出血，肺泡基膜IgG呈線(xiàn)樣沉積。</h3><h3><br></h3><h3>（2）急進(jìn)性腎炎綜合征，腎臟大量新月體形成（毛細(xì)血管外增生性腎炎），可伴毛細(xì)血管壞死，GBM有IgG呈線(xiàn)樣沉積。</h3><h3><br></h3><h3>（3）血清抗GBM抗體陽(yáng)性。</h3> <h3>6.抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)診斷的注意事項(xiàng)</h3><h3><br></h3><h3>（1）有些患者肺和（或）腎臟的表現(xiàn)輕微，或者兩個(gè)臟器不同步發(fā)生病變。有時(shí)抗基膜自身免疫過(guò)程只發(fā)生于肺或腎臟中的任一臟器。</h3><h3><br></h3><h3>（2）抗GBM腎炎與其他類(lèi)型的腎小球疾?。ㄖ饕悄ば阅I病）之間有時(shí)可相互轉(zhuǎn)變（見(jiàn)臨床表現(xiàn)）。</h3><h3><br></h3><h3>（3）偶爾自身免疫功能紊亂會(huì)產(chǎn)生非特異性基膜抗體，還可引起肺腎以外的器官損害。</h3><h3><br></h3><h3>（4）個(gè)別情況下如自身免疫高度活動(dòng)期，大量抗GBM抗體沉積，可發(fā)生一過(guò)性血清抗GBM抗體陰性。有報(bào)道1例有典型的抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)腎臟臨床與病理表現(xiàn)的患者，同時(shí)伴有肺部損害，血清抗GBM抗體陰性，他認(rèn)為這可能是由于高度活動(dòng)期間抗體在靶器官內(nèi)大量沉積所致。</h3><h3><br></h3><h3>（5）抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)與血管炎并存。Rydel等報(bào)道1例18歲的男性抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)患者，在進(jìn)行血漿置換及使用細(xì)胞毒性藥物過(guò)程中發(fā)生難治性癲癇，MRI顯示多發(fā)性腔隙性腦梗死（Multiple Lacunar Infarcts），腦脊髓膜活檢顯示血管炎，但血清ANCA持續(xù)陰性。給予大劑量皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物后，再使用抗癲癇藥可癥狀控制。Kalluri等報(bào)道1例結(jié)節(jié)性肺部浸潤(rùn)與急性腎衰竭患者，c-ANCA陽(yáng)性，腎臟組織檢查顯示新月體性及壞死性腎炎，IgG及C3在腎小球內(nèi)線(xiàn)樣沉積，血清有高滴度抗GBM-IgG。</h3> <h3>鑒別診斷</h3><h3><br></h3><h3>抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)征須與特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)住㈩?lèi)似的血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、彌漫性血管內(nèi)凝血、風(fēng)濕性肺炎、肺出血及腎炎伴發(fā)于免疫復(fù)合物疾病等鑒別。</h3> <h3>1.肺腎綜合征</h3><h3><br></h3><h3>可引起肺腎綜合征的疾病除了抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)之外還有多種，如ANCA相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎、SLE及感染引起的腎炎。此外，腎靜脈血栓所致的肺栓塞、終末期腎衰所致的充血性心力衰竭也可發(fā)生咯血。Ent等報(bào)道2例兒童患者，免疫復(fù)合物沉積同時(shí)引起肺出血與腎小球腎炎。Hernandez報(bào)道1例特發(fā)性細(xì)支氣管閉塞（Idiopathic BronchiolitisObliterans）患者發(fā)生了急進(jìn)性腎炎，組織學(xué)檢查在肺和腎內(nèi)都發(fā)生了大量IgA沉積。</h3><h3><br></h3><h3>免疫復(fù)合物腎炎時(shí)腎小球毛細(xì)血管有顆粒樣沉積，電鏡檢查可見(jiàn)電子致密物，血清抗GBM抗體陰性，而循環(huán)免疫復(fù)合物可陽(yáng)性，與抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)區(qū)別不難。</h3> <h3>2.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥</h3><h3><br></h3><h3>特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的咯血性質(zhì)、痰中含鐵血黃素細(xì)胞化驗(yàn)及肺部X線(xiàn)表現(xiàn)與抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)極相似，當(dāng)Goodpasture病肺受累在先，腎炎表現(xiàn)不明顯時(shí)，二者應(yīng)鑒別。該癥多見(jiàn)于16歲以下青少年，病情進(jìn)展緩慢，無(wú)腎炎癥狀，預(yù)后好。肺及腎活檢有助鑒別。血清抗基底膜抗體檢查也有助鑒別。</h3> <h3>3.原發(fā)或繼發(fā)性系統(tǒng)性血管炎肺腎同時(shí)受累</h3><h3><br></h3><h3>3種類(lèi)型的急進(jìn)性腎炎中，除抗GBM抗體陽(yáng)性型外，免疫復(fù)合物介導(dǎo)型（多見(jiàn)于SLE）和小血管炎腎炎型（韋格納肉芽腫和顯微型多動(dòng)脈炎）均可伴咯血。狼瘡性腎炎多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒和青年，女性多見(jiàn)，一般有皮膚、關(guān)節(jié)病損及全身多系統(tǒng)損害，血清免疫學(xué)和腎活檢可助鑒別。小血管炎性腎炎患者全身癥狀（乏力、低熱、納差、體重下降等）明顯，血抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體陽(yáng)性。韋格納肉芽腫病人肺部可有浸潤(rùn)灶，顯微型多動(dòng)脈炎肺部呈間質(zhì)性炎癥。</h3><h3><br></h3><h3></h3><h3>（1）急進(jìn)性腎炎</h3><h3>急進(jìn)性腎炎（新月體性腎炎）的免疫發(fā)病機(jī)制除了抗GBM腎炎外，免疫復(fù)合物腎炎及細(xì)胞免疫性血管炎也可引起典型的新月體腎炎及急進(jìn)性腎衰竭。臨床鑒別要點(diǎn)。</h3><h3><br></h3><h3>（2）狼瘡性腎炎</h3><div>狼瘡性腎炎患者表現(xiàn)急進(jìn)性腎炎時(shí)，可出現(xiàn)急性腎功能衰竭伴肺出血癥狀，易與抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)混淆。但該病多見(jiàn)年青女性，一般有皮膚、關(guān)節(jié)等全身多系統(tǒng)損害，血清免疫學(xué)檢查可助診斷。</div><div><br></div><h3>（3）小血管炎腎炎</h3><div>小血管炎腎炎可有肺出血表現(xiàn)而近似抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)。但該病多見(jiàn)于50～70歲中老年人，有乏力、低熱、體重下降等全身癥狀明顯，血抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（antibodies to neutrophil eytoplasmic antigens，ANCA）陽(yáng)性。其中韋格納肉芽腫者可呈間質(zhì)性炎癥，兩者偶可同時(shí)存在。</div><div><br></div><h3>在許多血管炎中，小血管炎有兩種即Wegener肉芽腫及鏡下多血管炎，這兩種小血管炎其靶抗原分別為蛋白酶3（Proteinase 3）及髓過(guò)氧化酶（Myeloperoxidase，相應(yīng)的抗體（c-ANCA及p-ANCA）是引起小血管損害的原罪抗原，對(duì)小血管炎具有重要診斷價(jià)值。在Wegener肉芽腫及鏡下多血管炎時(shí)，上下呼吸道及腎臟最常受累。Wegener肉芽腫的形態(tài)學(xué)改變多種多樣，在口咽、鼻旁竇、氣管等處主要表現(xiàn)為潰瘍性變化，而肉芽腫樣變可有可無(wú)。所以，組織學(xué)檢查，尤其是小塊活組織檢查時(shí)，不能輕易排除Wegener肉芽腫之診斷。Wegener肉芽腫及鏡下多血管炎在腎臟可表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性壞死性腎小球腎炎，常伴有新月體形成，腎小球內(nèi)免疫沉積罕見(jiàn)。</h3> <h3>4.腎炎伴咯血</h3><h3><br></h3><h3>各種急、慢性腎小球腎炎由于嚴(yán)重循環(huán)充血，心功能不全或伴肺炎，肺栓塞時(shí)，均可出現(xiàn)咯血，應(yīng)與本病鑒別。臨床表現(xiàn)，肺X線(xiàn)特征，腎穿刺活檢有核素肺掃描等均有助鑒別。</h3> <h3>5. 急性腎炎伴左心衰竭</h3><h3><br></h3><h3>急性腎炎伴左心衰竭可有血痰及呼吸困難表現(xiàn)，與抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)類(lèi)似，但該病多見(jiàn)于青少年患者。多有鏈球菌感染史，常因嚴(yán)重高血壓、水鈉潴留而產(chǎn)生水腫、充血性心力衰竭。腎活體病理檢查可資鑒別。</h3> <h3>6.其他</h3><h3><br></h3><h3>在彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)也有過(guò)肺出血腎炎綜合征樣表現(xiàn)的報(bào)告，結(jié)合原發(fā)病臨床實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)，鑒別一般不難。結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎時(shí)呼吸道癥狀可先于其他系統(tǒng)征象，也可同時(shí)并發(fā)腎炎；過(guò)敏性紫癜偶見(jiàn)肺出血癥狀。對(duì)此均需注意鑒別。</h3> <h3>治療</h3><h3><br></h3><h3>治療的關(guān)鍵在于早期確診，及時(shí)去除誘因和有效的治療。在血漿置換和免疫抑制劑使用之前，本病的死亡率超過(guò)90%，中位生存期僅4個(gè)月。近年來(lái)由于血漿置換和免疫抑制劑的聯(lián)合使用，5年生存率已達(dá)到80%。</h3><h3><br></h3><h3>1.一般治療</h3><h3>要加強(qiáng)護(hù)理，注意保暖，防治感冒，戒除吸煙，減少和避免各種可能的致病誘因。如合并感染，常使肺部病變反復(fù)加重，須及早積極有效地使用抗菌藥物治療，防治繼發(fā)感染加重病情。臨床顯示廣譜第三代頭孢菌素頭孢他啶（頭孢噻甲羧肟），商品名復(fù)達(dá)欣（Fortum）療效滿(mǎn)意，可2～6g/d，分2～3次靜脈注射給藥。</h3><h3><br></h3><h3>抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)嚴(yán)重而持久的咯血可致嚴(yán)重的缺鐵性貧血，應(yīng)注意糾正，可1次/d補(bǔ)充鐵劑，常用硫酸亞鐵（Ferrosii Sufute）0.3g，葉酸（Acid Folic）20mg 3次/d，維生素B12（Vitamine B12）500μg肌內(nèi)注射，1次/d；必要時(shí)輸新鮮血。</h3> <h3>2.腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑</h3><h3><br></h3><h3>腎上腺皮質(zhì)激素為首選藥物，由于本藥可抑制抗原抗體反應(yīng)和減少抗體生成，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡早使用，可使一些病例的肺、腎癥狀減輕，并對(duì)病變進(jìn)展起一定的緩解作用。常規(guī)劑量為強(qiáng)的松40～60mg/d ，直到循環(huán)中抗腎小球基底膜抗體滴度轉(zhuǎn)陰6個(gè)月后才可停藥。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者主張用甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法，研究表明該方法對(duì)大咯血的止血效果明顯，常規(guī)劑量為甲基強(qiáng)的松龍1～2g/h ，連續(xù)3天。其他免疫抑制劑還有環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤等，但此2藥單獨(dú)使用療效不大，與腎上腺皮質(zhì)激素合用效果較好。常規(guī)劑量同上。</h3><h3><br></h3><h3>腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑兩者聯(lián)合應(yīng)用，能有效地抑制抗基膜抗體形成，可迅速減輕肺出血的嚴(yán)重性和控制威脅生命的大咯血。一般可選用甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）沖擊治療，靜脈滴注1.0～1.5g/d，于數(shù)小時(shí)內(nèi)滴完（不得少于15min），3次為一療程，可以重復(fù)2～3個(gè)療程，在強(qiáng)化治療2個(gè)月后逐漸減少劑量，并維持治療至少3～6個(gè)月。本療法尚可防止血漿置換后反饋性抗GBM抗體合成亢進(jìn)，如同時(shí)加用免疫抑制劑方法為環(huán)磷酰胺（Cytoxan，CTX）2～3mg/（kg·d），或硫唑嘌呤（Imuran）1mg/（kg·d）療效更佳。亦可一開(kāi)始既口服潑尼松（強(qiáng)的松）（prednison），1～1.5mg/（kg?d），再加用免疫抑制劑。病情控制后，停用免疫抑制劑，潑尼松（強(qiáng)的松）緩慢減至維持量5～15mg/d繼續(xù)口服治療，全療程0.5～1年。</h3> <h3>3.血漿置換與免疫吸附療法</h3><h3><br></h3><h3>血漿置換或免疫吸附可去除抗GBM抗體。積極的血漿置換治療，聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑和中等劑量的皮質(zhì)激素療法，可有效地制止肺出血和改善腎功能。置換血漿2～4L/d，血漿置換的持續(xù)時(shí)間和頻度可根據(jù)循環(huán)抗基膜抗體的水平而定，一般每天或隔天1次，病情穩(wěn)定可延至每周2～3次，結(jié)合口服潑尼松（強(qiáng)的松）60mg/d和使用大劑量細(xì)胞毒藥物（主要是環(huán)磷酰胺）。一般情況下，血漿置換配以免疫抑制治療必須持續(xù)至循環(huán)抗體水平顯著下降或陰轉(zhuǎn)（通常約7～14天），在以后的數(shù)周到數(shù)月內(nèi)逐漸撤除免疫抑制治療。經(jīng)以上治療80%的患者有腎功能的改善。</h3><h3><br></h3><h3>該療法只有在疾病的早期，新月體處在細(xì)胞型或細(xì)胞纖維型，病人尚未進(jìn)入不可逆性終末期腎衰竭時(shí)，才有治療價(jià)值。對(duì)于急進(jìn)性發(fā)病的患者在尚未發(fā)生少尿、Scr＜530μmol/L之前進(jìn)行血漿置換，療效較佳；而已進(jìn)入終末期腎臟病期、Scr＞530μmol/L或需要透析治療維持生命者，療效欠佳。</h3><h3><br></h3><h3>血漿置換可去除血循環(huán)中抗腎小球基底膜抗體，減少血清中抗原、補(bǔ)體和某些炎性介質(zhì)的含量，從而降低免疫反應(yīng)的致病作用，自20世紀(jì)70年代中期首次使用血漿置換加用免疫抑制劑治療Goodpasture綜合征以來(lái)，已取得良好的效果。Johnson等報(bào)道一組隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)在使用血漿置換加免疫抑制劑組8個(gè)病人中僅有2人需做透析治療，而單用免疫抑制劑治療組9人中有6人需要透析治療。至于血漿置換的時(shí)間和次數(shù)，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。常用的方案是血漿置換2～4L/h，每天或隔天1次，持續(xù)2～4周，也可依據(jù)血清中不能測(cè)出抗腎小球基底膜抗體和臨床癥狀改善程度確定。聯(lián)合免疫抑制劑常用強(qiáng)的松（40～60mg/d加用環(huán)磷酰胺（每天2mg/kg）或硫唑嘌呤（每天1～4mg/kg）。</h3> <h3>4.抗凝與纖溶治療的問(wèn)題</h3><h3><br></h3><h3>因?yàn)槔w維蛋白相關(guān)抗原在受損部位出現(xiàn)，從理論上講抗凝血藥配以皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物對(duì)本病的治療是有益的。但是，研究未能證明肝素常規(guī)劑量對(duì)腎功能或兔抗GBM腎炎腎組織學(xué)改變有改善作用。大劑量華法林在實(shí)驗(yàn)性研究中只有在使用能引起較頻繁消化道出血的大劑量情況下才會(huì)對(duì)本病有效。尿毒癥期凝血功能紊亂，使用抗凝血藥十分危險(xiǎn)，對(duì)于抗GBM抗體疾病的危險(xiǎn)性更高。腎臟活組織檢查引起嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性也較大。</h3> <h3>5.腎臟替代治療</h3><h3><br></h3><h3>對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效或治療較遲而進(jìn)入終末期腎臟病，以血液透析或腹透維持生命的患者，如病情穩(wěn)定，血中循環(huán)抗基膜抗體降低至測(cè)不出，可考慮腎移植治療。</h3><h3><br></h3><h3>抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)在腎移植后的復(fù)發(fā)率為10%～30%。未經(jīng)免疫抑制治療的同卵雙生兄妹之間腎移植，在發(fā)病后不久做腎移植或血清抗GBM抗體滴度較高的情況下接受腎移植，復(fù)發(fā)的可能性較高。當(dāng)移植延遲至數(shù)月血清抗GBM抗體滴度下降或陰轉(zhuǎn)后，或在使用免疫治療后，臨床復(fù)發(fā)率可下降至10%以下。復(fù)發(fā)可發(fā)生于數(shù)月甚至數(shù)年之后，在抗GBM抗體不升高的情況下也可復(fù)發(fā)。相反，血清學(xué)改變復(fù)發(fā)不一定伴有臨床癥狀的復(fù)發(fā)。Daly等報(bào)道10例患者進(jìn)行了尸體腎移植，7例功能腎臟維持達(dá)8.2年。</h3> <h3>6.其他</h3><h3><br></h3><h3>確診為本病的患者，如腎活檢證明為不可逆性損害，大劑量激素沖擊療法和血漿置換術(shù)難以控制肺出血，可考慮作雙側(cè)腎切除，以透析治療替代腎功能，在治療過(guò)程中有加重肺出血的危險(xiǎn)者不宜采用抗凝和抗聚集治療。另外，應(yīng)加強(qiáng)支持療法和防止繼發(fā)感染。</h3><h3><br></h3><h3>幾個(gè)值得注意的問(wèn)題：</h3><h3><br></h3><h3>（1）早期治療至關(guān)重要：對(duì)高度懷疑為本病患者不必等待腎臟組織檢查，只要抗GBM抗體陽(yáng)性就應(yīng)及早開(kāi)始強(qiáng)化治療。</h3><h3><br></h3><h3>（2）少數(shù)患者對(duì)早期強(qiáng)化治療也無(wú)效應(yīng)：Hidaka等報(bào)道1例50歲的女性患者，于發(fā)病1周后開(kāi)始使用大劑量皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物及血漿置換，但臨床表現(xiàn)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，2次腎臟組織檢查顯示病理改變無(wú)改善。</h3><h3><br></h3><h3>（3）有時(shí)雙腎切除可以改善治療效果：Pai等報(bào)道1例49歲的女性，患嚴(yán)重的抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)，使用大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤及血漿置換，血清抗GBM抗體滴度及疾病的活動(dòng)無(wú)顯著改善，當(dāng)雙側(cè)腎切除后隨著血清抗GBM抗體滴度下降，抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)才逐漸靜止。</h3><h3><br></h3><h3>（4）近年研究發(fā)現(xiàn)免疫抑制劑Deoxyspergualin、白介素-1受體拮抗劑、抗細(xì)胞間黏附因子Ⅰ單克隆抗體、淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原Ⅰ單克隆抗體及抗巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子抗體有可能成為治療抗GBM腎炎的有效藥物。</h3><h3><br></h3><h3>（5）本病緩解后可反復(fù)發(fā)作：Levy等報(bào)道1例患者在12年內(nèi)反復(fù)發(fā)作，且抗GBM抗滴度的變化與復(fù)發(fā)有一定的關(guān)系。Guillen等對(duì)11例抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)患者進(jìn)行了分析后發(fā)現(xiàn)，8例發(fā)生了11次復(fù)發(fā)，9次與細(xì)菌感染有比較明確的因果關(guān)系。復(fù)發(fā)時(shí)都有肺出血，主要發(fā)生于確診后的數(shù)月內(nèi)。他們認(rèn)為，預(yù)防感染、早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療感染對(duì)于防止本病復(fù)發(fā)殊為重要。</h3> <h3>預(yù)后</h3><h3><br></h3><h3>抗腎小球基底膜抗體病(AGBM抗體)征預(yù)后不良，平均存活時(shí)間僅6～11個(gè)月。大多死于腎功能衰竭。腎移植遠(yuǎn)期效果如何，有待觀(guān)察。本病預(yù)后較差，常有嚴(yán)重肺出血和（或）進(jìn)行性腎功能衰竭致死。據(jù)統(tǒng)計(jì)81%病例于1年發(fā)展為腎功能衰竭，無(wú)尿?yàn)轭A(yù)后不良的指征。由于本病診斷及治療水平的提高，近年來(lái)預(yù)后大有改觀(guān)，死亡率自20世紀(jì)60年代的96%降至6%～41%，腎功能保存率自4%提高至45%。</h3> <p>Goodpasture綜合征是PRS的一種亞型，是一種自身免疫綜合征，由循環(huán)中抗腎小球基底膜抗體（anti-GBM）引起肺泡出血和腎小球腎炎。該癥最常發(fā)生于吸煙的遺傳易感人群，但暴露于碳?xì)浠衔锖筒《拘院粑栏腥究赡苁橇硗獾恼T因。癥狀為呼吸困難、咳嗽、乏力、咯血和血尿。有咯血或血尿的病人應(yīng)疑診為Goodpasture綜合征，血或腎臟活檢標(biāo)本中出現(xiàn)抗腎小球基膜抗體可確診。在出現(xiàn)呼吸或腎臟衰竭之前開(kāi)始治療預(yù)后較好。治療包括血漿置換、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺。</p> <p>病理生理</p><p><br></p><p>Goodpasture綜合征是腎小球腎炎合并肺泡出血，并有抗腎小球基底膜抗體。本病最常表現(xiàn)為彌漫性肺泡出血合并腎小球腎炎，但偶可單獨(dú)引起腎小球腎炎（10～20%）或肺部病癥（10%）。男性較女性易受累。</p><p><br></p><p>抗腎小球基底膜抗體是針對(duì)Ⅳ型膠原α3鏈的非膠原（NC-1）區(qū)，Ⅳ型膠原在腎臟和肺的毛細(xì)血管基底膜含量最高。</p><p><br></p><p>環(huán)境因素（最常見(jiàn)的是吸煙、病毒性上呼吸道感染、吸入碳?xì)浠衔锶軇?，肺炎相?duì)少見(jiàn)）使遺傳易感人群的肺泡毛細(xì)血管抗原暴露于循環(huán)抗體，最主要的易感人群是有HLA-DRw15，-DR4和-DRB1等位基因者。循環(huán)抗腎小球基底膜抗體結(jié)合于基底膜，固定補(bǔ)體，觸發(fā)細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，引起腎小球腎炎和（或）肺毛細(xì)血管炎。</p> <p>癥狀和體征</p><p>咯血是最顯著癥狀。然而肺部出血也可無(wú)咯血，病人可僅有胸部X線(xiàn)浸潤(rùn)表現(xiàn)或浸潤(rùn)合并呼吸窘迫和（或）衰竭。</p><p><br></p><p>其他常見(jiàn)的癥狀包括</p><p><br></p><p>呼吸困難</p><p>咳嗽</p><p>疲乏</p><p>發(fā)熱</p><p>體重減輕</p><p>血尿</p><p>多達(dá)40%的病人有肉眼血尿，但肺部出血可先于腎臟表現(xiàn)數(shù)周或數(shù)年出現(xiàn)。</p><p><br></p><p><br></p><p>體征隨時(shí)間而變化，肺部聽(tīng)診表現(xiàn)可從清音到干濕啰音。一些病人可有腎衰引起的周?chē)运[和貧血引起的皮膚黏膜蒼白。</p> <p>診斷</p><p><br></p><p>血清anti-GBM抗體檢測(cè)</p><p>必要時(shí)腎臟活檢</p><p><br></p><p>通過(guò)間接免疫熒光試驗(yàn)，或有條件時(shí)以重組或人NC-1α3進(jìn)行直接酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA），檢測(cè)患者血清抗腎小球基底膜抗體。這些抗體的存在可證實(shí)診斷。僅有25%的Goodpasture綜合征病例出現(xiàn)ANCA陽(yáng)性（外周型）。</p><p><br></p><p>若抗腎小球基底膜抗體陰性，而患者有腎小球腎炎（血尿、蛋白尿、尿紅細(xì)胞管型、腎功能不全，或這些情況合并存在）的證據(jù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腎臟活檢以明確診斷?；顧z標(biāo)本見(jiàn)伴新月體形成的急進(jìn)性局灶節(jié)段性壞死性腎小球腎炎，可見(jiàn)于Goodpasture綜合征和所有其他原因?qū)е碌姆文I綜合征（PRS）。腎臟或肺組織的免疫熒光染色典型者可見(jiàn)沿腎小球或肺泡毛細(xì)血管的IgG線(xiàn)樣沉積。IgG沉積也可見(jiàn)于糖尿病患者和原纖維性腎小球腎炎（一種罕見(jiàn)的引起PRS的疾?。┗颊摺５@些疾病中抗體和腎小球基底膜的結(jié)合是非特異性的，且不呈線(xiàn)性分布。</p> <p>預(yù)后</p><p><br></p><p>Goodpasture綜合征通常進(jìn)展迅速，如果診斷和治療延誤，可致生命危險(xiǎn)。在出現(xiàn)呼吸或腎臟衰竭之前開(kāi)始治療預(yù)后較好。遠(yuǎn)期病死率與患者就診時(shí)腎臟損傷的程度有關(guān)，立即需要透析的患者以及腎活檢標(biāo)本中>50%新月體形成的患者（通常需要透析治療），他們的生存期通常<2年，除非進(jìn)行腎移植。</p><p><br></p><p>咯血有利于早期診斷，因此可能是預(yù)后良好的指標(biāo)。少數(shù)患者可復(fù)發(fā)，并且與繼續(xù)使用煙草和呼吸道感染有關(guān)。終末期患者接受腎臟移植后，其移植腎仍可能再次發(fā)病。</p> <p>治療</p><p><br></p><p>血漿置換</p><p>糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺</p><p>出現(xiàn)肺出血和呼吸衰竭時(shí)，及時(shí)的氣道管理可改善即刻生存；血?dú)夥治龅臄?shù)值臨界呼吸衰竭時(shí)，推薦氣管插管和機(jī)械通氣。腎功能?chē)?yán)重受損的患者可能需要透析 或腎臟移植。</p><p><br></p><p>治療采取每日或隔日血漿置換，持續(xù)2～3周，每次置換4000 mL以清除抗腎小球基底膜抗體，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素（常用甲強(qiáng)龍1 g靜脈輸注時(shí)間20分鐘以上，每日或隔日使用共3次，隨后應(yīng)用強(qiáng)的松1 mg/kg口服每天1次，持續(xù)3周，然后減量至20 mg口服每天1次，維持6～12個(gè)月）和環(huán)磷酰胺（2 mg/kg口服或靜注每天1次，維持6～12個(gè)月）以預(yù)防新抗體形成。當(dāng)肺和腎功能不再改善時(shí)，治療可逐漸減量。</p><p><br></p><p>利妥昔單抗可用于治療一些應(yīng)用環(huán)磷酰胺有嚴(yán)重的副作用或拒絕環(huán)磷酰胺治療的患者，但它并沒(méi)有在肺出血腎炎綜合征患者中進(jìn)行研究。</p> <p>關(guān)鍵點(diǎn)</p><p><br></p><p>肺出血腎炎綜合征患者可能有肺出血和腎小球腎炎兩種表現(xiàn)或其中任何一種表現(xiàn)單獨(dú)出現(xiàn)。</p><p><br></p><p>肺部表現(xiàn)可以輕微或非特異性。</p><p><br></p><p>檢測(cè)血清anti-GBM抗體</p><p><br></p><p>如果患者有腎小球腎炎，做腎穿刺活檢。</p><p><br></p><p>盡可能在在器官功能衰竭前，診斷和治療肺出血腎炎綜合征</p><p><br></p><p>治療可用血漿置換，皮質(zhì)類(lèi)固醇和環(huán)磷酰胺。</p> <h3>20天前</h3>