<h3>患者李某某，男，73歲，頭痛伴右側肢體無力3小時入院。患高血壓病6年，血壓最高達160/100mmHg，未行任何治療。</h3> <h3>入院查體:GCS評分8分(E2V2M4)。血壓170/95mmHg，重度意識障礙。雙側瞳孔等大，直徑約2mm，對光反射遲鈍。</h3> <h3>頭顱CT檢查示：左側外囊區(qū)腦內血腫（大小約6.8×2.6×4.5cm）。</h3> <h3>急診在局麻下行左側外囊區(qū)出血錐顱血腫碎吸術。</h3> <h3>術后復查頭顱CT</h3> <h3>術后<span style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">查體:GCS評分13分(E4V3M6)。血壓控制平穩(wěn)，雙側瞳孔等大，直徑約2mm，對光反射靈敏。右上肢肌力3級，右下肢肌力約4級。</span></h3> <h3>出院前復查頭顱CT</h3> <h3>患者王某某，女，67歲，右側肢體無力5小時，加重伴意識不清1小時入院?；几哐獕翰?年，血壓最高達180/110mmHg，未行任何治療。</h3> <h3>入院查體：GCS評分7分(E1V2M4)，重度意識障礙，雙側瞳孔等大，直徑約2mm，對光反射遲鈍，右側巴賓斯基征陽性，四肢肌力無法檢查。</h3> <h3>入院后頭顱CT檢查示：左側基底節(jié)、丘腦區(qū)血腫并潰入腦室。</h3> <h3>急診行去骨瓣減壓腦內血腫清除術。</h3> <h3>術者：張進元主治醫(yī)師</h3> <h3>切口設計</h3> <h3>術中清除血腫及壞死腦組織約80ml</h3> <h3>術后復查CT</h3> <h3><span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961);">術后</span><span style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">查體：GCS評分11分(E3V3M5)，雙側瞳孔等大，直徑約2mm，對光反射靈敏，右側巴賓斯基征陽性，右上肢肌力2級，右下肢肌力3級。</span></h3> <h3>小結：<span style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">目前高血壓腦出血特別是基底節(jié)區(qū)腦出血的外科治療及手術方法的選擇上未趨于一致，仍存在著許多的爭議。目前國際、國內臨床上常用的手術方式主要有：標準開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、CT導引定向顱骨鉆孔引流尿激酶溶解術、（CT、MR）立體定向血腫抽吸引流術、神經內鏡下腦內血腫清除術、神經導航輔助微創(chuàng)手術等。</span></h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">標準開顱血腫清除術</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">這是神經外科治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血最早期的方法，其主要優(yōu)勢是，可在直視下較徹底清除血腫，止血較為確切，同時可達到減壓目的。但該術式需全身麻醉，手術創(chuàng)傷大、對腦組織的損傷重、手術時間長、出血量大、術后并發(fā)癥多、致殘率高。</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;"><br></h3><h3><span style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;"><br></span></h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">顱骨鉆孔引流尿激酶溶解術</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">顱骨鉆孔引流尿激酶溶解術治療基底節(jié)區(qū)腦出血是近年來臨床應用的一項新技術，經近期觀察及遠期隨訪并同開顱手術比較，病死率與病殘率顯著降低，生存質量顯著提升。鉆孔引流術雖然在早期清除血腫徹底性方面不如小骨窗手術，但損傷小，術后血腫內注入尿激酶溶解引流克服了這方面的不足，使血腫能在短時間內排除。故手術指征及手術時機選擇是取得良好預后的關鍵，術中抽吸過多或不當抽吸易造成再出血，個別病人血腫凝結堅固者，不易抽吸排空，可應用尿激酶溶解血腫，爭取迅速引流，降低顱內壓，可取得良好效果。<span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961);">在選擇手術時間時需考慮以下幾點：①若為穩(wěn)定型血腫，來院后即可行手術；若為不穩(wěn)定血腫，且血腫量較大，早期不宜行該手術。②觀察治療時間超過6小時，血腫量無明顯變化，意識無進行性加重可施行該手術。③早期家屬不同意手術，經觀察治療12-24h后，意識狀態(tài)偏好，血腫量25ml以上可行該手術。</span><span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961);"> </span></h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">.神經內鏡腦內血腫清除術</h3><p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">該技術是在立體定向鉆孔，將內鏡導入血腫腔，通過反復沖洗抽吸清除血腫。其優(yōu)點是直視下完成手術操作，能有效止血；吸出血腫后直視下觀察效果，避免了鉆孔或小骨窗開顱操作的盲目性和不必要的損傷；并縮短了術后外引流時間。內鏡視角的擴大可不用過度牽拉腦組織即可看到血腫側壁，辨認血腫周邊的細小血管，使其在術中得到保護而不至于造成新的出血或誤凝。對正常腦組織和血腫周邊受損腦組織影響相對小，更符合微創(chuàng)和安全的原則。神經內鏡清除顱內血腫存在一定的優(yōu)勢及不足，不足：①手術空間小、視野狹窄，難以觀察血腫全貌而導致血腫清除容易殘留；②血凝塊易使視野模糊而影響可見度和手術操作等；③血腫量大于 50ml 對預后不利，易殘留。優(yōu)勢：①深部血腫尤其適合（如丘腦出血等）；②出血破入腦室或腦室出血，伴或不伴腦積水患者適合；③不能耐受長時間麻醉的高危病人，內鏡手術可相應縮短麻醉時間。</h3> <p style="font-family: -webkit-standard; white-space: normal; -webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961); -webkit-text-size-adjust: auto;">標準開顱血腫清除術和<span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961);">顱骨鉆孔引流尿激酶溶解術我科常規(guī)開展，且手術患者均達到良好的預期治療效果。</span><span style="-webkit-tap-highlight-color: rgba(26, 26, 26, 0.301961);">神經內鏡輔助下腦內血腫清除術我科正在努力學習，望日后為廣大患者清除病痛。</span></h3>