<h3>病例一：</h3> <h3>病例二：</h3><h3>患者，女性,50歲,2016年1月出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀,3月再次因癥狀加重伴喘憋就診于新疆軍區(qū)總醫(yī)院。查體該例病人僅以呼吸道常見癥狀就診，血液生化檢查無特殊，影像學(xué)檢查多次均未考慮為該病，至病變長(zhǎng)入支氣管經(jīng)支氣管鏡取活檢病理診斷為肺毛細(xì)血管細(xì)胞瘤。</h3> <h3>聽診雙肺呼吸音粗糙，可聞及雙相哮鳴音。白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.95 × 109/L、中性粒細(xì)胞百分比73.9%、淋巴細(xì)胞百分比20.3%，凝血五項(xiàng)、肝腎功能及心肌酶譜均正常?；颊呒韧?016年1月曾在外院診斷為“肺部真菌感染”，給予抗真菌治療4月，效果欠佳。2016年3月3日行CT平掃及增強(qiáng)提示，雙肺多發(fā)大小不等軟組織結(jié)節(jié)，左肺門者較大，可見毛刺征及分葉征，考慮結(jié)節(jié)病?肺癌并肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移?(圖1(a)，圖1(d)，圖1(g)) 8月23日復(fù)查CT雙肺結(jié)節(jié)明顯增大，左肺上葉支氣管及右肺下葉支氣管見新生物形成(圖1(b)，圖1(c)，圖1(e)，圖1(f)，圖1(h)，圖1(i)，圖2(a)，圖2(c)，圖2(e)，圖2(g))。12月8日再次復(fù)查CT雙肺結(jié)節(jié)及支氣管內(nèi)新生物進(jìn)一步增大(圖2(b)，圖2(d)，圖2(f)，圖2(h))，左房?jī)?nèi)見條形低密度影，考慮左房?jī)?nèi)血栓形成。在外院行支氣管鏡下，病理檢查：大體所見，左肺上葉灰白不整組織，右肺下葉見灰紅不整組織；光鏡所見：疏松水腫間質(zhì)內(nèi)小血管瘤樣增生，大量梭性細(xì)胞呈條索狀排列；病理診斷(左肺上葉、右肺下葉)粘膜鱗狀上皮化生伴中度不典型增生，間質(zhì)血管及梭性細(xì)胞增生，建議免疫組化進(jìn)一步明確。免疫組化結(jié)果顯示:Act (?),ALK (ALK1) (?),Bcl-2 (+),CD10 (+),CD31 (+),CD34 (+),cyclin D1 (散在+),D2-40 (灶+),LCA (?),SMA (灶+),Vim (+),Ki-67標(biāo)記指數(shù)約3%。免疫組化結(jié)果符合毛細(xì)血管瘤。逐診斷為“肺毛細(xì)血管瘤病”。該患者多次于多家醫(yī)院進(jìn)行住院治療，治療上均以緩解癥狀為主，效果不明顯，次年一月死亡。</h3> <h3>肺毛細(xì)血管細(xì)胞瘤(pulmonary capillary hemangiomatosis, PCH)是一種極其罕見的、預(yù)后不良的血管增生性疾病,PCH發(fā)病年齡為2~7l歲，平均30歲，發(fā)病率無明顯性別差異，表現(xiàn)為進(jìn)行性的呼吸困難和疲倦。</h3><h3>肺毛細(xì)血管細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)中約有30%患者存在咯血，約有25%患者存在血性胸水，部分進(jìn)展期患者臨床癥狀可出現(xiàn)右心衰竭，右心漂浮導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)檢查可顯示肺動(dòng)脈高壓[6]。該病的準(zhǔn)確診斷需要綜合臨床、影像及組織病理等多方面的資料，其中組織病理學(xué)檢查被公認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，能明確診斷[7]。本例主要表現(xiàn)為咳嗽, 咳痰、喘憋等呼吸系統(tǒng)的一般癥狀, 胸部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較大結(jié)節(jié)呈分葉狀, 邊緣毛糙, 故易被誤診為肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。有學(xué)者報(bào)道對(duì)該病如果不及時(shí)進(jìn)行有效的治療，患者可在確診后幾個(gè)月內(nèi)死亡[8]。目前對(duì)該病的最有效治療方式是肺移植。總之,PCH是一種極其罕見、預(yù)后不良的血管性病變，影像表現(xiàn)復(fù)雜且無明顯特異性，通過對(duì)此病例的報(bào)道，提高影像醫(yī)生對(duì)此病例的認(rèn)識(shí)，能夠?qū)Υ瞬±龀鲈缙谠\斷，為臨床治療提供診斷依據(jù)。</h3> <h3>病例三：</h3><h3>患者女性，４３歲，３年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，近半年加重，活動(dòng)耐力逐漸下降，無胸痛、咯血，于２０１３年１１月入院。</h3><h3><br></h3><h3>入院體格檢查：體溫３６℃，脈搏９８次／min，呼吸２０次／min，血壓９８／８０ mmHg，口唇發(fā)紺，雙側(cè)呼吸音清，未聞及啰音，心界不大，心律齊，P２＞ A２，心尖區(qū)可聞及收縮期Ⅲ／Ⅵ級(jí)吹風(fēng)樣雜音，主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣可聞及Ⅱ／Ⅵ級(jí)收縮期雜音。入院后完善相關(guān)檢查， CT 肺血管造影（ CT pulmonary angiogra-phy， CTPA）顯示雙肺彌漫磨玻璃密度小葉核心結(jié)節(jié)，右肺上葉后段胸膜下類結(jié)節(jié)，雙肺間質(zhì)病變，雙肺氣腫，肺動(dòng)脈主干及分支增寬（圖１）。超聲心動(dòng)圖檢查示肺動(dòng)脈壓８３ mmHg，右心房、右心室擴(kuò)大，右心房上下徑５．８ cm、橫徑５．２ cm，右心室橫徑５．２cm ，三尖瓣重度返流，右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，左心室射血分?jǐn)?shù)７３％。右心導(dǎo)管檢查：（１）導(dǎo)管徑路：右股靜脈—下腔靜脈—右心房—右心室—主肺動(dòng)脈—肺小動(dòng)脈，未提示異常徑路；（２）血氧分析未提示異常分流；（３）壓力分析：主肺動(dòng)脈壓力６７／３９／２６mmHg，提示中度肺動(dòng)脈高壓；（４）急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)（吸入藥物為伊洛前列素）陰性。</h3> <h3>組織病理標(biāo)本鏡檢</h3><h3><br></h3><h3>病變廣泛累及上葉和中葉肺組織，以小葉為核心，呈灶性分布，病灶與周圍正常肺組織分界清楚。病灶區(qū)肺泡結(jié)構(gòu)完整，肺泡壁增寬，其內(nèi)可見密集的扁平和卵圓形細(xì)胞增生，胞漿弱嗜酸性，核卵圓形，淺染，形態(tài)溫和，未見核分裂象，可見單個(gè)或幾個(gè)細(xì)胞圍成的小管結(jié)構(gòu)。肺泡腔內(nèi)吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞聚集。小葉間隔無明顯增寬，小葉間靜脈基本正常，可見肺小靜脈內(nèi)膜纖維化。肺小動(dòng)脈管壁增厚，由數(shù)層同心圓排列的梭形細(xì)胞組成，肌性肺動(dòng)脈中膜增厚，平滑肌細(xì)胞增生、層次增多（圖２）。</h3> <h3>免疫組織化學(xué)及組織化學(xué)檢查</h3><h3><br></h3><h3>肺泡壁內(nèi)增生細(xì)胞 CD３１陽性，證實(shí)為毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（圖３）。肺小動(dòng)脈全層及肌性肺動(dòng)脈中膜增生梭形細(xì)胞均 SMA 和 Desmin 陽性，顯示出平滑肌細(xì)胞的免疫表型（圖３）。</h3> <h3>網(wǎng)狀纖維染色進(jìn)一步顯示增生的內(nèi)皮細(xì)胞圍成細(xì)小管腔，呈多排、結(jié)節(jié)狀及片狀排列（圖４）。</h3> <h3>病例四：</h3><h3>13 歲男孩，因「進(jìn)行性勞力性呼吸困難 6 個(gè)月，加重 1 個(gè)月」就診?；颊哂昧r(shí)出現(xiàn)一過性暈厥，無發(fā)熱、咳嗽咳痰、喘息、咯血。查體：輕度紫紺，心動(dòng)過速、聽診 P2 響亮，未聞及心臟雜音。超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈收縮壓 100 mmHg（正常 15～25 mmHg）。</h3><h3><br></h3><h3>讓我們先來看患者胸片，發(fā)現(xiàn)什么問題了嗎？</h3><h3><br></h3><h3>圖 1 該患者胸片提示：肺動(dòng)脈段膨隆及雙下肺野網(wǎng)織結(jié)節(jié)影</h3> <h3>圖 2 心電圖顯示竇性心動(dòng)過速，右束支傳導(dǎo)阻滯（V1、V2 導(dǎo)聯(lián) M 型），右心肥大（RV1+SV5＞1.05mV）</h3> <h3>圖 3 該患者 HRCT 顯示雙側(cè)多發(fā)彌漫磨玻璃密度結(jié)節(jié)，邊界不清，未見明顯小葉間隔增厚</h3> <h3>綜合胸片、心電圖及超聲心動(dòng)圖結(jié)果，可以考慮患者存在肺動(dòng)脈高壓，究竟是什么引起該患者肺動(dòng)脈高壓？為何患者雙肺可見散在磨玻璃密度結(jié)節(jié)？</h3><h3><br></h3><h3>圖 4 患者行肺活檢，HE 染色及免疫組化 CD34 染色示，肺泡內(nèi)毛細(xì)血管增多，上皮細(xì)胞緊密排列，但無異型改變</h3> <h3>患者于診斷 1 月后死亡 。</h3><h3><br></h3><h3>最終，考慮患者診斷是 PCH（肺毛細(xì)血管瘤病 Pulmonary capillary hemangiomatosis）。</h3><h3><br></h3><h3>本文中出現(xiàn)的疾病縮寫：</h3> <h3>PVOD（肺靜脈閉塞病）及 PCH（肺毛細(xì)血管瘤?。巧僖姷姆尾考膊?。兩種疾病好發(fā)于年輕人，均表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和疲倦，可有咯血及血胸。進(jìn)展期均可出現(xiàn)右心衰竭的癥狀，因此這兩種疾病臨床上很難與肺動(dòng)脈高壓鑒別，診斷困擾著臨床醫(yī)生、影像醫(yī)生、病理醫(yī)生。這兩種病預(yù)后很差，根本治療需要肺移植，患者常在診斷數(shù)月后死亡。</h3><h3><br></h3><h3>圖 5 次級(jí)肺小葉及小葉間隔圖示：上圖是正常解剖結(jié)構(gòu)，藍(lán)色的肺動(dòng)脈進(jìn)入肺泡壁內(nèi)的毛細(xì)血管網(wǎng)，獲得氧氣后，血液匯入小葉間隔內(nèi)的肺靜脈（紅色）。另可見小葉間隔內(nèi)的淋巴網(wǎng)（黃色）及小葉間隔（粉色）</h3> <h3>圖 6 PVOD 示意圖，小葉內(nèi)的肺靜脈（紅色）閉塞，毛細(xì)血管網(wǎng)淤血擴(kuò)張，形成多發(fā)血管環(huán)路，淋巴網(wǎng)擴(kuò)張（黃色），小葉間隔水腫（粉色）</h3> <h3>圖 7 PCH 示意圖，可見廣泛的毛細(xì)血管增生，但肺靜脈及小葉間隔無明顯改變</h3> <h3>兩種疾病的血流動(dòng)力學(xué)改變：</h3><h3><br></h3><h3>PVOD 及 PCH 最突出的血流動(dòng)力學(xué)改變是肺動(dòng)脈壓升高，但肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）不高。肺動(dòng)脈壓升高是因?yàn)?PVOD 導(dǎo)致肺靜脈閉塞，PCH 導(dǎo)致毛細(xì)血管床壓力增高，傳導(dǎo)到肺動(dòng)脈導(dǎo)致的。</h3><h3><br></h3><h3>圖 8 PVOD 及 PCH 病變部位示意圖：藍(lán)色的是肺動(dòng)脈，紅色的是肺靜脈，中間是毛細(xì)血管，病變部位在肺毛細(xì)血管（PCH）及小靜脈（PVOD）</h3> <h3>圖 9 肺毛細(xì)血管楔壓測(cè)量示意圖</h3> <h3>但患者進(jìn)行肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）測(cè)量，結(jié)果不高是最難理解的，PCWP 測(cè)量時(shí)導(dǎo)管依次通過腔靜脈、右房、右室而進(jìn)入肺動(dòng)脈，可以肺毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP），而 PVOD 及 PCH 的患者小靜脈有許多側(cè)枝及擴(kuò)張，相對(duì)來講肺靜脈壓力反而可以不高。但肺靜脈梗阻或者狹窄性的疾病（左心房粘液瘤、二尖瓣狹窄、左心衰）患者肺靜脈壓增高，PCWP 是增高的，可以用來鑒別。</h3><h3><br></h3><h3>20 歲青年男性，PVOD 患者，后前位胸片提示：肺動(dòng)脈擴(kuò)張、葉間裂增寬及 KerleyB 線。</h3><h3>圖 10 PVOD 胸片表現(xiàn)：肺動(dòng)脈段膨隆及葉間裂增寬，KerleyB 線提示肺動(dòng)脈高壓及肺淤血?？梢猿霈F(xiàn)胸腔積液及因?yàn)殚g質(zhì)出血、肺水腫及肺梗死導(dǎo)致的多發(fā)空洞</h3> <h3>圖 11 56 歲女性，PVOD 患者，患者胸片提示右下肺野數(shù)個(gè)短小 KerleyB 線，軸位 CT 提示右肺下葉光滑的小葉間隔增厚及散在的磨玻璃密度灶</h3> <h3>圖 12 是 17 歲 PVOD 患者，該患者胸部 CT（冠狀位）可見小葉核心結(jié)節(jié)及葉間隔增厚，患者肺部標(biāo)本也看到葉間隔及粉紅色邊緣不規(guī)則實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)</h3> <h3>CT 可以看到肺動(dòng)脈增寬，光滑增厚的葉間隔，散在、隨機(jī)分布、模糊的磨玻璃密度及小葉核心結(jié)節(jié)。CT 上肺動(dòng)脈主干增寬，右心肥大的表現(xiàn)，可以和肺心病表現(xiàn)類似。但 PVOD 和 PCH 患者左心房和左心室一般無明顯改變。</h3> <h3>如圖 13、14，該患者 CT 顯示右心室前壁增厚、僵直的室間隔和右心房肥大，可見明顯小葉間隔增厚和肺動(dòng)脈干擴(kuò)張。</h3> <h3>有研究顯示超過 50% 的患者 CT 肺靜脈不寬，可以有雙側(cè)胸腔積液及馬賽克樣改變。盡管淋巴結(jié)腫大在 PVOD 及 PCH 更常見，但慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓和左心衰患者也可看到。</h3><h3><br></h3><h3>圖 15 PVOD 的改變主要在肺靜脈。左上圖 HE 染色，可見小靜脈管腔擴(kuò)張，內(nèi)膜為疏松水腫的結(jié)締組織，把管腔分為 3 個(gè)通道。中圖可見纖維變性的小葉間隔，其內(nèi)可見含致密膠原纖維成分的靜脈。右上圖是電鏡顯示微血管改變</h3> <h3>圖 16 22 歲 PCH 患者，后前位胸片可見肺動(dòng)脈增寬，及雙肺下野散在的模糊結(jié)節(jié)影</h3> <h3>PCH 的胸片表現(xiàn)可提示肺動(dòng)脈高壓，伴隨雙肺彌漫網(wǎng)址結(jié)節(jié)影或微結(jié)節(jié)，和 PVOD 無明顯區(qū)別，但是 PCH 患者小葉間隔增厚和胸腔積液較少見。</h3><h3><br></h3><h3>圖 17 為該患者軸位 CT 可見磨玻璃密度結(jié)節(jié)灶，邊界清楚。尸檢可見臟層胸膜多發(fā)瘀點(diǎn)樣結(jié)節(jié)，即 PCH 的毛細(xì)血管瘤樣改變。PCH 的特征性組織學(xué)改變?yōu)榉闻荼诿?xì)血管增生。右下圖是 HE 染色和電鏡結(jié)果，可見多發(fā)分散的實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)</h3> <h3>圖 18 為 27 歲 PCH 患者，冠狀位 CT 可見彌漫，邊界不規(guī)則的磨玻璃結(jié)節(jié)，未見明顯小葉間隔增厚。尸檢可見多發(fā)實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)，提示出血</h3> <h3>鑒別診斷：PVOD、PCH 有一些鑒別要點(diǎn)，PVOD 的小葉間隔增厚更多見，PCH 可以無小葉間隔增厚，同時(shí)磨玻璃密度結(jié)節(jié)邊界較清。</h3><h3><br></h3><h3>影像學(xué)可以用于鑒別肺動(dòng)脈高壓和 PVOD/PCH，PVOD 和 PCH 可以見到光滑的小葉間隔，散在磨玻璃結(jié)節(jié)，胸腔積液。而肺動(dòng)脈高壓是毛細(xì)血管前的改變，一般不導(dǎo)致小葉間隔增厚，而 PVOD、PCH 是毛細(xì)血管及后毛細(xì)血管病變導(dǎo)致毛細(xì)血管靜水壓升高，從而導(dǎo)致小葉間增厚。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓可產(chǎn)生肺外周血管稀疏，血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓可產(chǎn)生馬賽克灌注，但不會(huì)產(chǎn)生小葉間隔增厚。</h3><h3><br></h3><h3>其他疾病，如縱膈纖維化、左心房粘液瘤、二尖瓣狹窄、左心衰，可有肺靜脈擴(kuò)張、小葉間隔增厚及磨玻璃結(jié)節(jié)，但這些疾病可以有特征性改變，如縱膈鈣化，左心房充盈缺損，左心室流出道擴(kuò)張等。</h3><h3><br></h3><h3>總結(jié)</h3><h3><br></h3><h3>PVOD 和 PCH 臨床上很難與原發(fā)肺動(dòng)脈高壓（PPH）或者慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓區(qū)分。</h3><h3>而且肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行血管擴(kuò)張治療時(shí)，肺靜脈閉塞或者毛細(xì)血管瘤的病理改變無法改善，單純擴(kuò)展肺動(dòng)脈可導(dǎo)致肺進(jìn)一步水腫，加重病情。</h3><h3>因此，懷疑肺動(dòng)脈高壓的患者進(jìn)行血管擴(kuò)張治療前，推薦首先進(jìn)行 HRCT 以除外 PVOD 或 PCH。</h3><h3>最新研究顯示 EIF2AK4 基因突變?yōu)槌Ｈ旧w隱性遺傳，可導(dǎo)致 PVOD、PCH。</h3><h3>參考文獻(xiàn)：</h3><h3><br></h3><h3>1.Chaisson N F, Dodson M W, Elliott C G. Pulmonary Capillary Hemangiomatosis and Pulmonary Veno-occlusive Disease.[J]. Clinics in Chest Medicine, 2016, 37(3):523-534.</h3><h3><br></h3><h3>2.Montani D, Dorfmuller P, Maitre S, et al. [Pulmonary veno-occlusive disease and pulmonary capillary hemangiomatosis].[J]. Presse Médicale, 2010, 39(1):134-43.</h3><h3><br></h3><h3>3.Kothari S S, Jagia P, Gupta A, et al. Pulmonary Capillary Hemangiomatosis[J]. Circulation, 2009, 120(4):352-3</h3> <h3>病例五：</h3> <h3>病例六：女性61歲體檢發(fā)現(xiàn)</h3><h3>劉輝 嘉興市婦幼保健院 放射科 提供</h3> <h3>PCH. 張東明老師轉(zhuǎn)發(fā)</h3>