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當(dāng)煙霧病遇上急性大血管閉塞

傅建秋

<h3>62歲男性</h3><h3>右側(cè)肢體無力31小時。</h3><h3>查體:神志清楚，雙眼向左不全凝視，右上肢肌力4級，右下肢肌力3－級。</h3> <h3>術(shù)前CTA:1、左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部血栓？夾層？</h3><h3>2、雙側(cè)大腦中動脈M1主干顯影不清:閉塞？</h3> <h3>1，8F指引導(dǎo)置于左側(cè)頸總動脈造影，提示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部充盈缺損，考慮血栓可能性大，遠(yuǎn)端閉塞，造影劑滯留</h3> <h3>1，8F指引導(dǎo)管送至C1持續(xù)負(fù)壓抽吸（此過程持續(xù)約3分鐘），負(fù)壓器內(nèi)一直無血流，考慮指引導(dǎo)管口吸住血栓，保持負(fù)壓將指引導(dǎo)管緩慢撤出體外，吸出0.8*2.0cm的暗紅色質(zhì)韌血栓。</h3> <h3>造影:左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部血栓消失，遠(yuǎn)端仍閉塞，造影劑流速緩慢且滯留</h3> <h3>2，指引導(dǎo)管送至C1中段，微導(dǎo)絲（neuroscout）帶微導(dǎo)管(rebar-18)送至頸內(nèi)動脈交通段，反復(fù)嘗試進(jìn)入大腦中動脈失敗，中間導(dǎo)管送至C4段，微導(dǎo)管冒煙提示MCA多發(fā)新生毛細(xì)血管，并可見后交通動脈血流震蕩？考慮煙霧病可能，左側(cè)大腦中動脈為慢閉，再次認(rèn)真看術(shù)前CTA，確認(rèn)雙側(cè)大腦中動脈閉塞，可能是煙霧病，此時微導(dǎo)絲如強(qiáng)行進(jìn)入大腦中動脈，可能導(dǎo)致血管捅破，出血，后果將是災(zāi)難性的。</h3> <h3>決定支架在此頸內(nèi)末端釋放</h3> <h3>支架釋放后造影:大腦中動脈及大腦前動脈仍為顯影</h3> <h3>支架錨定下向上送中間導(dǎo)管，中間導(dǎo)管無法過眼動脈，遂將支架和中間導(dǎo)管同時撤出</h3> <h3>拉出2枚約0.6×0.8cm暗紅色血栓</h3><h3>造影提示左側(cè)大腦前動脈和大腦后動脈部分顯影，大腦中動脈可見新生毛細(xì)血管</h3> <h3>3、考慮頸內(nèi)動脈末端至后交通-大腦后動脈內(nèi)有血栓，改變策略，決定到后交通-大腦后動脈內(nèi)取栓。</h3><h3>路圖引導(dǎo)下將微導(dǎo)絲微導(dǎo)管送入左側(cè)大腦后動脈</h3> <h3>將支架從大腦后動脈至頸內(nèi)動脈釋放，約5分鐘后，負(fù)壓抽吸下同步撤出支架和中間導(dǎo)管，支架取出一0.5*0.6cm的暗紅色血栓</h3> <h3>輕輕冒煙提示血管完全再通</h3> <h3>術(shù)后造影:左側(cè)大腦前動脈、大腦后動脈顯影良好，大腦中動脈主干閉塞，通過新生毛細(xì)血管向遠(yuǎn)端供血</h3> <h3>決定完善全腦血管造影確認(rèn)是否為煙霧病</h3> <h3>左側(cè)椎動脈</h3> <h3>右側(cè)頸內(nèi)動脈</h3> <h3>再次證實(shí)為煙霧病</h3> <h3>再奉上近日另外一個頸內(nèi)動脈串聯(lián)病變，術(shù)前CTA提示雙側(cè)大腦中動脈M1主干閉塞，頸內(nèi)動脈使用中間導(dǎo)管負(fù)壓抽吸取栓，后微導(dǎo)管微導(dǎo)絲直接到大腦前動脈胼緣動脈機(jī)械碎栓，血管再通，病人預(yù)后良好，術(shù)后CT梗死灶不明顯。</h3> <h3>箭頭處胼周動脈遠(yuǎn)端未顯影，結(jié)合椎動脈造影，考慮左側(cè)大腦后動脈發(fā)出后胼周動脈，代償胼周動脈供血。</h3> <h3>總結(jié)</h3><h3>1、當(dāng)看到頸內(nèi)動脈起始部充盈缺損，部分造影劑滯留時，除夾層外還需考慮大血栓可能，影像學(xué)上具體如何鑒別還有待深究。</h3> <h3>2、術(shù)前CTA或者DSA見雙側(cè)大腦中動脈閉塞，需警惕煙霧病可能，此時大腦中動脈可能非責(zé)任血管，如微導(dǎo)絲強(qiáng)行通過大腦中動脈，可能導(dǎo)致出血，應(yīng)該認(rèn)真看看有無大腦前動脈栓塞。</h3><h3><br></h3><h3>3、頸內(nèi)動脈末端閉塞，當(dāng)血栓主體位于后交通-大腦動脈，而后交通動脈管腔又足夠粗大，可將支架釋放在后交通-大腦后動脈取栓。</h3>