<h3>人類健康有賴于四大基石或者說是４個處方 ：營養(yǎng)、 運動 （體力活動）、醫(yī)療及心理（ 情緒），其中營養(yǎng)是第一位的。腫瘤患者的康復同樣或者更加依靠上述 ４個處 方。我國腫瘤患者５年生存率顯著低于發(fā)達國家的原因是多方面的，其中一個重要原因是輕視營養(yǎng)治療。我國腫瘤患者營養(yǎng)不良是一個未被正視的嚴重問題：腫瘤營養(yǎng)認知不足、知識缺乏，臨床工作長期輕視腫瘤患者的營養(yǎng)治療。營養(yǎng)治療是腫瘤綜合治療過程中的短板，致使患者得不到最佳綜合治療。我國腫瘤營養(yǎng)亟待解決的主要問題是確立營養(yǎng)治療的科學地位，推動和發(fā)展我國腫瘤營養(yǎng)事業(yè)，整體提高我國腫瘤營養(yǎng)治療水平。</h3> <h3>1</h3><h3>我國腫瘤患者營養(yǎng)不良</h3><h3>我國常見的10大腫瘤依次為肺癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、甲狀腺癌、子宮頸癌、腦瘤及胰腺癌，主要10 大腫瘤死因依次為肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結直腸癌、胰腺癌、乳腺癌、 腦瘤、 白血病及淋巴瘤，消化系統(tǒng)腫瘤占腫瘤發(fā)?。?7.2％）、腫瘤死亡（56.9％）的一半以上，而消化系統(tǒng)腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于非消化道腫瘤。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會的最新研究報告指出，我國住院腫瘤患者中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率高達58％，營養(yǎng)不良發(fā)病率最高的10大腫瘤依次為食管癌、胰腺癌、胃癌、 腦瘤、結直腸癌、白血病、肝癌、肺癌、膀胱癌及卵巢癌。一方面，我國腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于發(fā)達國家；另一方面，我國臨床營養(yǎng)學科建設、腫瘤患者得到營養(yǎng)治療的比例卻明顯落后于發(fā)達國家。我國三級甲等醫(yī)院建立營養(yǎng)支持小組（nutrition support team，ＮＳＴ）的比例不到5％。我國71％ 的住院腫瘤患者沒有得到任何形式的營養(yǎng)治療，中、重度營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)治療率僅為43.9％ ，得到營養(yǎng)治療的患者中59％ 為不規(guī)范營養(yǎng)治療，單獨腸外營養(yǎng)占91.7％，腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)占6.94％，單獨腸內營養(yǎng)僅占1.38％。我國18家醫(yī)院腫瘤患者攝入量調查發(fā)現(xiàn)：34.0％ 的患 者能量攝入不足目標需要量的60.0％；實際每日攝入能量僅達目標需要量的65.3％；實際每日蛋白質攝入量僅達目標需要量的74.4％。由上可見，我國腫瘤患者營養(yǎng)不良狀況嚴重且未建立規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療體系 。</h3> <h3>2</h3><h3>對營養(yǎng)的認知嚴重滯后</h3><h3>我國腫瘤患者對營養(yǎng)治療有著積極的態(tài)度，但營養(yǎng)知識和行為較差，亟需進一步提高。我國腫瘤患者營養(yǎng)認知誤區(qū)頗多，最為主要的 ４ 個誤區(qū)是忌口、偏食、餓死腫瘤、營養(yǎng)促進腫瘤生長。對內科腫瘤患者調查發(fā)現(xiàn)，99.6％ 的患者 存在膳食誤區(qū)，認為患病后不可食用某類或全部富含蛋白質的食物；93.0％ 未接受過規(guī)范營養(yǎng)教育；90.0％ 以上的患者服用靈芝孢子粉、海參、人參、冬蟲夏草以及其他類保健食品，而服用特醫(yī)食品或腸內營養(yǎng)劑的患者比例不到10％；82.0％ 的患者會遇到膳食知識矛盾的困惑；70％ 的患者對如何科學 地膳食存在疑問。腫瘤患者前３位營養(yǎng)知識來源是電視（56.5％）、醫(yī)生（54.4％）和書籍（43.5％），后３位營養(yǎng)知識來源是雜志（25.5％）、營養(yǎng)師（10.2％）及其他（3.6％），腫瘤患者營養(yǎng)知識獲取渠道不當，醫(yī)生、尤其是營養(yǎng)師在腫瘤患者營養(yǎng)治療中的角色不到位。與此同時，我國醫(yī)學院校臨床營養(yǎng)教育嚴重落后，醫(yī)務人員營養(yǎng)知識嚴重不足，難以滿足臨床需要。某校800名醫(yī)學生調查發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)知信行總得分只有57分。全 國138家醫(yī)院、3036名醫(yī)務人員調查發(fā)現(xiàn)，腫瘤營養(yǎng)知識及格率只有35％、優(yōu)秀率僅為12％。上述調查提示，我國醫(yī)務人員 、醫(yī)學生及腫瘤患者營養(yǎng)知識匱乏、認知不足，營養(yǎng)認知誤區(qū)是我國腫瘤患者營養(yǎng)不良的第一原因。</h3> <h3>3</h3><h3>營養(yǎng)不良的危害</h3><h3>世界衛(wèi)生組織（World Health Organization ，ＷＨＯ）2006年報告：全世界全因死亡為6200萬，其中3600萬死于饑餓或微量營養(yǎng)素缺乏導致的疾病，提示營養(yǎng)不良相關性死亡占全因死亡的 ５８％。腫瘤患者是營養(yǎng)不良高發(fā)人群，國外報告40％ - 80％ 存在營養(yǎng)不良，50％ - 80％ 存在惡液質，20％ 直接死于營養(yǎng)不良，30％ 直接死于惡液質。</h3><h3>營養(yǎng)不良的直接后果是體重丟失，體重丟失是營養(yǎng)不良的診斷條件。世界領導人營養(yǎng)不良倡議（ the Globle Leadership Initiative on Malnutrition ， ＧＬＩＭ ）提出了一個新的營養(yǎng)不良診斷標準，包括 ３ 個表型標準（ 非自主體重丟失、低體質指數(shù)及肌肉減少）和 ２ 個病因標準（攝食減少 或消化吸收障礙，炎癥或疾病負擔）。６個月內體重丟失 ＞５％ ，或６個月 以上體重 丟失 ＞10％ 是診斷營養(yǎng)不良的必要條件。Ｂosaeus 等觀察了 297 例姑息治療患者的體重變化情況，發(fā)現(xiàn)患者的體重變化差異非常大，范圍為－45％至 -14％，平均下降10％ ± 9.4％ ，43％ 患者 體重下降 ＞10％ ，24％ 患者體重下降 ５％ -10％ 。腫瘤患者的體重下降與患者預后、臨床結局密切相關，是生存期縮短的重要預測參數(shù)。Dewys 等發(fā)現(xiàn)，不同腫瘤患者體重下降的發(fā)生率在31％ -87％ 之間，與 體重穩(wěn)定者相比，體重下降者生存時間顯著縮短、化療反應率降低、體能狀態(tài)評分減少。Andreyev 等報告體重下降的腫瘤患者盡管化療的劑量更小 ，但是其劑量相關性毒副反應更多、更重，化療時間平均減少１月（與體重無下降者相比，Ｐ＜ 0.0１）；體重下降與更短的無失敗生存率（ failure-free survival，ＦＦＳ）、更短的總生存率（ overall survival ，０Ｓ ）、更差 的反應率、更差的生活質量、更差的體力狀態(tài)密切相關。</h3><h3>營養(yǎng)不良的另一個直接后果是肌肉減少，肌力下降，是腫瘤患者營養(yǎng)不良的特征 ，20％ -70％ 腫瘤患者存在肌肉減少。良性疾病導致的嚴重營養(yǎng)不良后期也可能存在肌肉減少，但是無論減少嚴重程度還是發(fā)生比率都顯著低于惡性腫瘤。腫瘤相關性肌肉減少與年齡相關性肌肉減少也有顯著不同，前者是由于炎癥因子的作用導致的肌肉分解增加，是一種惡液質狀態(tài)，后者是肌肉合成信號通路改變導致的肌肉合成減少，是一種生理過程。腫瘤患者同時存在上述２種原因導致的肌肉減少，15％ -50％ 是老化肌肉減少，25％ - 80％ 是炎癥肌肉減少，即惡液質，后者臨床危害更大、治療更加困難。肌肉減少不僅僅增加跌倒、骨折風險，而且增加抗腫瘤治療并發(fā)癥，升高放化療毒副反應， 降低放化療完成率，升高放化療中斷率或延遲率，縮短生存時間。Schaap 等報告，26％ 的肌肉減少者出現(xiàn)反復跌倒，12％ 發(fā)生骨折， 跌倒風險比肌肉正常者升高20％ 。肌力下降（ 通過握力反映 ）與全因死亡、 心血管死亡、非心血管死亡、腫瘤風險呈顯著負相關。老年患者、腫瘤 患者入院時應該常規(guī)評估肌力（ 握力 ）。最新研究報告指出，與肌肉正常者相比，進展期非小細胞肺癌（ non-small-cell lung carcinoma，ＮＳＣＬＣ）肌肉減少者無進展生存（progression-free survival ，ＰＦＳ）顯 著縮短（2.1 月 vs６.8 月），對pd－１治療反應率顯著下降（９.１％ vs 40.0％ ）；手術切除NSCLC患者術后５年生存率更低（61％ vs 91％ ）。</h3><h3>營養(yǎng)不良的第 ３ 個直接后果是資源消耗增加，醫(yī)療費用升高。美國2009-2014年每年與中風、慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、冠狀動脈心力衰竭（coronary heart failure ）、乳腺癌、癡呆、骨豁肌紊亂（ musculoskeletal disorders ）、抑郁及結直腸癌相關性營養(yǎng)不良（disease-assocoated malnutrition，ＤＲＭ）的直接醫(yī)療費用為155億美元，人均48美元。比 2009-2010年 的104億 美元、人均32美元有明顯升高。2009年歐洲 ＤＲＭ 直接醫(yī)療費用為310億歐元，人均約45美元。我國 ＤＲＭ 的直接醫(yī)療費用未見報道，如果按照美國 2014年的人均48美元計算，我國當年的ＤＲＭ直接醫(yī)療費用為672億美元 （相當于48美元ｘ14億 人 口 ｘ７＝4704億人民 幣 ）。由于我國居民營養(yǎng)不良發(fā)病率高于美國， ＤＲＭ 直接醫(yī)療費用可能高于672億美元。上述文獻報道的只是ＤＲＭ 的直接醫(yī)療費用，即治療營養(yǎng)不 良的直接醫(yī)療費用，沒有包括間接醫(yī)療費用，如果加上間接醫(yī)療費用，ＤＲＭ 的 總負擔將是驚人的數(shù)字，2009 —2010年美國上 述８種疾?。模遥偷哪昃傌摀鸀?567億美元，人均508美元。上述種種因素聯(lián)合作用，使營養(yǎng)不良患者臨床結局惡化，住院時間延長，生存時間縮短，資源消耗增加，醫(yī)療費用升高。</h3> <h3>4</h3><h3>營養(yǎng)治療的作用</h3><h3>營養(yǎng)治療的作用不僅僅是改善營養(yǎng)狀況，治療營養(yǎng)不良，而且直接或間接殺傷腫瘤，提高臨床效果，改善生活質量，延長生存時間， 同時節(jié)約醫(yī)療費用 。營養(yǎng)治 療（nutrition therapy）是在營養(yǎng)支持 （nutrition support）的基礎上發(fā)展起來的，當營養(yǎng)支持不僅僅是補充營養(yǎng)素不足，而是被賦予治療營養(yǎng)不良、調節(jié)代謝、調理免疫等使命時，營養(yǎng)支持則升華為營養(yǎng)治療。腫瘤營養(yǎng)療法（ cancer nutrition therapy，ＣＮＴ） 是計劃、實施、評價營養(yǎng)干預，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預后的過程，包括營養(yǎng)診斷（ 營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、綜合評價３級診斷）、營養(yǎng)治療、療效評價（包括隨訪）３ 個階段。腫瘤營養(yǎng)療法是腫瘤的基礎治療、一線療法，是與手術、放療、化療、靶向治療、免疫治療等腫瘤基本治療方法并重的另外一種治療方法，它貫穿于腫瘤治療的全過程。</h3><h3>腫瘤患者由于腫瘤相關性胃腸病、抗腫 瘤治療等多種因素對胃腸道功能的影響，臨床上常常表現(xiàn)為“三不”：即吃不下去、消化不良、吸收不全；與此同時，腫瘤患者液體攝人增加、固體食物攝入減少，使能量、蛋白質和微量營養(yǎng)素攝人不足。由此可見，單純依靠日常飲食難以滿足需求，迫切需要人工營養(yǎng)，口服腸內營養(yǎng)（ oral enteral nutrition，ＯＮＳ）管飼和腸外營養(yǎng)。高能量密度、小容量的特殊醫(yī)學用途食品（food for special medical purpose ， ＦＳＭＰ）口服， 補充性腸外營養(yǎng)是腫瘤患者最為現(xiàn)實而有效的營養(yǎng)治療方法。</h3><h3>食管癌是營養(yǎng)不良發(fā)生率最高的惡性腫瘤，Llope-Tavaveron 等分析了食管癌手術患者11年人工營養(yǎng)的經驗，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)治療是提高手術后生存率 的第一要素 。手術后早期腸內營養(yǎng)顯著降低食管癌患者手術后體重丟失、肺部并發(fā)癥、吻合口漏，與腸外營養(yǎng)相比療效更加顯著。但是，食管癌手術后聯(lián)合使用腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，與單純腸內營養(yǎng)相比，可以更加充足地提供患者所需能量和蛋白質，更好地維持手術后體重和去脂體重（ fat-free mass，ＦＦＭ），手術后 ３ 個月的生活質量也更好。與普通營養(yǎng)劑相 比，免疫調節(jié)營養(yǎng) （ immune modulating nutrition ，ＩＭＮ ）更加有效，顯著降低消化道腫瘤手術后感染性并發(fā)癥，縮短住院時間；即使對營養(yǎng)狀況良好的患者，ＩＭＮ 也能顯效。營養(yǎng)治療不僅僅對手術患者有益，對放化療患者、對不能手術的進展期患者也顯示出良好的療效。放化療患者接受營養(yǎng)治療后可以顯著提高放化療耐受力，減輕毒副反應，提高生活質量；腫瘤惡液質患者接受ＯＮＳ和（或）家庭腸外營養(yǎng)，可以顯著改善患者能量平衡、增加身體脂肪量、提高最大運動能力，從而延長生存時間。Khosravi 等將一線化療失敗的進展期 ＮＳＣＬＣ 患者分為營養(yǎng)支持治療和二線化療 ２ 組，發(fā)現(xiàn)２組患者ＰＦＳ和０Ｓ差異無統(tǒng)計學意義，提示營養(yǎng)治療與化療等效?？鼓[瘤治療結束３個月后營養(yǎng)狀況差的患者，腫瘤復發(fā)率更高、０Ｓ 更低，提示腫瘤患者需要長期營養(yǎng)治療。中國腫瘤營養(yǎng)治療指南推薦，腫瘤患者終身OＮＳ。</h3><h3>營養(yǎng)治療的經濟學后果一直是全社會關心的問題，傳統(tǒng)的觀念長期錯誤地認為營 養(yǎng)治療會延長住院時間，會浪費社會財富。實際上，恰恰相反，營養(yǎng)治療不但顯著改善了臨床結局，提高了患者生活質量，延長了患者生存時間，而且顯著節(jié)約 了醫(yī)療費用、縮短了住院時間。 Philipson 等對 １００ 余萬住院患 者進行分析，發(fā) 現(xiàn) ＯＮＳ 縮短了患者21％ 的住院時間，平均縮短2.3ｄ； 節(jié)約了21.6％ 的醫(yī)療費用，事件成本（episode cost）減少4734美元；減少6.7％ 的早期（30ｄ）再次入院率。Snider 等在COPD 患者中有類似的發(fā)現(xiàn)，ＯＮＳ 縮短21.5％ 的住院時間，縮短1.9ｄ；節(jié)約12.5％ 的醫(yī)療費用，節(jié)約1570美元；減少13.1％ 的30ｄ再次入院可能性。薈萃分析報告，無論患者的醫(yī)療背景如何，無論營養(yǎng)狀況如 何，０ＮＳ 均顯著減少了再次入院率， 即使是營養(yǎng)狀況良好的患者也從 ０ＮＳ中獲益，老年患者獲益更多。營養(yǎng)治療的益處不僅僅體現(xiàn)在住院患者，對社區(qū)及護理院居民也有顯著的效果。Elia 等指出，０ＮＳ 改善了生活 質量 、降低了感染、減少了跌倒、減少了功能受限（ functional limitations）、延長了調整生命質量年（ quality adjusted life years ），減少了16.5％ 的住院，而且顯著節(jié)約了醫(yī)療費用。０ＮＳ 使用＜3個月者，節(jié)約成本中位數(shù)為9.2％ ； ＞3個月者，節(jié)約成本中位數(shù)為5％。</h3> <h3>綜上，我國是一個腫瘤大國，腫瘤發(fā)病率仍然在上升，惡性程度高、營養(yǎng)不良重 的腫瘤占絕大多數(shù)。由于腫瘤發(fā)病譜、認知誤區(qū)、抗腫瘤治療等多種原因導致我 國惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高居不下，治療率低居不上。在所有可能影響腫瘤患者生存時間的多種因素中，營養(yǎng)狀況是一個獨立影響因素，也是唯一有潛力 可挖、而且成本低廉的重要因素。營養(yǎng)治療的效益不僅僅是改善臨床結局、提高 生活質量，延長生存時間，而且節(jié)約醫(yī)療費用。加強營養(yǎng)管理、建設無餓醫(yī)院是落實營養(yǎng)治療的有效保障。要從時間、空間、內涵和外延 ４ 個維 度強化整體營養(yǎng)治療，將營養(yǎng)治療時間由住院治療期間向家居期間（ home stay，Ｈ）、寧養(yǎng)期間（hospice，Ｈ）延長，實施３Ｈ終身營養(yǎng)治療；將營養(yǎng)治療空間由醫(yī)院（hospital，Ｈ）向社區(qū)（community，Ｃ）、家庭 （home，Ｈ）延展，實施ＨＣＨ分級營養(yǎng)治療 ；將營養(yǎng)治療內涵由關注身體（ physical，Ｐ）向心理（ psychological，Ｐ）、社會（ social，Ｓ）及靈性（spiritual，Ｓ）延伸，實施ＰＰＳＳ全人營養(yǎng)治療；將營養(yǎng)治療外延由疾病治療（ treatment，Ｔ）向疾病預防（ prevention，Ｐ）及疾病康復 （rehabilitation，Ｒ）延擴，實施 ＰＴＲ 全程營養(yǎng)治療。最充分地發(fā)揮營養(yǎng)治療在慢?。ò[瘤）一級預防、二級預防及三級預防中的核心作用，整體提高我國慢病（包括腫瘤）防治水平。筆者預測，如果將我國腫瘤患者的營養(yǎng)治療率由目前的29％ 提高到50％ ，我國腫瘤患者5年生存率將至少提高5％，腫瘤治療整體費用將至少節(jié)約5％。筆者認為營養(yǎng)治療應該成為腫瘤患者的基本治療，成為腫瘤的一線治療。</h3> <h3>南石醫(yī)院腫瘤內科二病區(qū)</h3><h3>肖正紅主任電話 15838775101</h3><h3>李磊護士長電話13838711638</h3><h3>醫(yī)生辦公室電話037761558133</h3><h3>護士站電話037761558134</h3>