<p>要說柔軟纏綿，其實是金絲銀線；要說硬朗剛堅，竟然能千迂百轉(zhuǎn)。舒展時吳帶當(dāng)風(fēng)，緊致時曹衣出浣。推出去獅滾繡球，收回來枕戈待旦。婉若游龍，翩若驚鸞，仿佛兮若蔽月之輕云，飄搖兮若揚(yáng)雪之流嵐。破解了多少血光之災(zāi)，挽救了多少普羅倒懸。是他是他是他就是他，我們的朋友彈簧圈！</p><p style="text-align: right;">—— 自吟自唱《彈簧圈之歌》</p> 顱內(nèi)動脈瘤栓塞的兩大基本技能，一是微導(dǎo)管的塑形，二是彈簧圈的選擇。關(guān)于前者，我曾寫過一部章回體小說《顱內(nèi)動脈瘤微導(dǎo)管塑形演義》共八回，感興趣的同學(xué)盡管去翻閱。關(guān)于后者，早就有同學(xué)提議讓我寫一寫，因為覺得寫這東西有些燒腦，所以一直拖到現(xiàn)在才捉筆。 <h3>為方便后面表述，先澄清兩個概念。第一個概念是顱內(nèi)動脈瘤大小的分型，根據(jù)凌鋒《介入神經(jīng)放射學(xué)》（2001年3月），顱內(nèi)動脈瘤按瘤體直徑分為小型（＜5 mm）、中型（≥5 mm，≤10 mm）、大型（＞10 mm，≤25 mm）和巨大型（＞25 mm）；有時＜3 mm的動脈瘤又稱微小動脈瘤。個人感覺這個定義過于籠統(tǒng)，因為動脈瘤不太可能是標(biāo)準(zhǔn)的圓球形，都是類似具有長徑和短徑的橢球形，所以我給出的分型是：微小型（短徑＜3 mm）、小型（短徑＜5 mm）、中型（任何徑≥5 mm，≤10 mm）、大型（長徑＞10 mm，≤25 mm）、巨大型（長徑＞25 mm）。偶爾情況下我們會遇到短徑＜5 mm、長徑＞10 mm的細(xì)長型動脈瘤，對于這種動脈瘤我們按短徑歸類，比方說4 mm×12 mm的動脈瘤，則歸屬小型動脈瘤。如果是形態(tài)不規(guī)則的分葉狀動脈瘤，則按照每個分葉來測量長徑和短徑。為什么一定要區(qū)分長徑和短徑呢？后面您會明白，這直接決定了彈簧圈的選擇。</h3> 第二個概念是彈簧圈規(guī)格的含義。舉幾個例子：<br>QC-3-8-3D，前面的QC是產(chǎn)品代碼，隸屬美敦力公司，3-8的意思是二級螺旋直徑3 mm，長度8 cm，后面的3D指彈簧圈形狀為三維球型。<br>QC-3-8-HELIX，前面不贅述，后面的HELIX指彈簧圈形狀為二維螺旋型。<br>APB-1.5-4-3D-ES，APB是產(chǎn)品代碼，隸屬美敦力公司，1.5-4指二級螺旋直徑1.5 mm，長度4 cm，3D指彈簧圈形狀為三維球型，ES是Extra Soft的縮寫，指加軟。<br>MicroPlex 10-1.5-3-HyperSoft Helical，前面的MicroPlex是產(chǎn)品代碼，隸屬M(fèi)icroVention公司，10指的是10系列的彈簧圈（一級螺旋直徑在0.010 in.左右），1.5-3指二級螺旋直徑1.5 mm，長度3 cm，后面的一串英文意思是超軟二維螺旋型。<br>MicroPlex 18-12-43-Cosmos Complex，前面的MicroPlex不用說了，18指18系列的彈簧圈（一級螺旋直徑在0.015 in.左右），12-43指二級螺旋直徑12 mm，長度43 cm，后面的一串英文意思是復(fù)雜三維型。<br> <h3>下面步入正題：顱內(nèi)動脈瘤栓塞時如何選擇彈簧圈？</h3><h3><br></h3><h3>一、如何選擇彈簧圈的直徑（此處統(tǒng)指二級螺旋直徑）？</h3><h3><br></h3><h3>首發(fā)彈簧圈的選擇極為重要，理論上所有動脈瘤都應(yīng)該以其短徑為參數(shù)選擇首枚彈簧圈的直徑，以免“撐”破動脈瘤。比如5 mm×8 mm的動脈瘤，首枚彈簧圈的直徑要選擇5 mm而不是8 mm。但應(yīng)動脈瘤大小分型，也可以有變數(shù)。對于小型特別是微小動脈瘤，彈簧圈直徑的選擇要趨于保守，比如4.5 mm×6 mm的小型動脈瘤，首枚彈簧圈可以選擇4 mm的直徑；2.3 mm×4 mm的微小動脈瘤，首枚彈簧圈宜選擇2 mm的直徑。對于中型動脈瘤，首枚彈簧圈的直徑和動脈瘤的短徑大差不差就可以了，比如5.4 mm×8 mm的動脈瘤，首枚彈簧圈的直徑選擇5 mm或6 mm都無可厚非。對于大型動脈瘤，彈簧圈直徑的選擇可以激進(jìn)一些，如果一定要量化，則【（動脈瘤長徑+短徑）÷2】可能是合理的參數(shù)。比如8 mm×12 mm的大動脈瘤，首枚彈簧圈可以選擇10 mm左右的直徑；12 mm×20 mm的大動脈瘤，首枚彈簧圈可以選擇16 mm左右的直徑。對于巨大動脈瘤，直接用25 mm直徑的大彈簧圈招呼就可以了，25 mm也是所有公司的彈簧圈的最大直徑。后續(xù)彈簧圈的直徑一般以1 mm為間距遞減，對于微小動脈瘤則可能以0.5 mm為間距遞減。<br>在沒有顱內(nèi)動脈瘤專用支架的年代，瘤頸寬度曾經(jīng)也是彈簧圈直徑選擇的重要參數(shù)，但現(xiàn)在有了支架輔助技術(shù)，瘤頸寬度就不在考慮之列了。</h3> <h3>二、如何選擇彈簧圈的長度？</h3><h3><br></h3><h3>這是個令所有新手撓頭的問題，為什么撓頭？是因為新手對彈簧圈的規(guī)格還不熟悉。其實所有公司的彈簧圈都有固定的規(guī)格，遵循固定的規(guī)律，那就是彈簧圈的長度（以cm為單位）一般都設(shè)計成直徑（以mm為單位）的2-4倍，比如直徑5的彈簧圈，其長度規(guī)格一般包括10，15和20 ；直徑≤3 mm的微小彈簧圈，還有更短的長度。如果說彈簧圈直徑的選擇要更多參考動脈瘤的短徑，那么彈簧圈長度的選擇要更多參考動脈瘤的長徑。經(jīng)驗之談，如果動脈瘤長徑/短徑≥1.5，則彈簧圈在特定直徑下肯定選擇最長的那款；如果動脈瘤長徑/短徑＜1.5，則彈簧圈在特定直徑下可選擇短一些的長度。所以，當(dāng)你算好彈簧圈的直徑了，彈簧圈的長度也就迎刃而解了。<br>以美敦力彈簧圈為例，其各種規(guī)格如表所示，其他公司彈簧圈的規(guī)格也差不離：<br></h3> <h3>對于一個特定動脈瘤，需要填入總長度為多少cm的彈簧圈才能達(dá)到致密栓塞？這里有個計算公式：</h3> <p>動脈瘤體積可按照多田公式（Coniglobus formula）計算，即【長×寬×高÷2】；</p><p>30%是指栓塞體積比，即動脈瘤致密栓塞所要求的彈簧圈體積跟動脈瘤體積的比值；彈簧圈的厘米體積是指每厘米彈簧圈的體積，應(yīng)不同廠家、不同規(guī)格而不同。以美敦力彈簧圈為例，一級螺旋最細(xì)（0.0108 in.）的彈簧圈其厘米體積為0.59 mm3，一級螺旋最粗（0.0145 in.）的彈簧圈其厘米體積為1.07 mm3。以MicroVention彈簧圈為例，一級螺旋最細(xì)（0.0100 in.）的彈簧圈其厘米體積為0.51 mm3，一級螺旋最粗（0.0150 in.）的彈簧圈其厘米體積為1.14 mm3。粗略來說，各種彈簧圈的厘米體積平均為0.8 mm3。第三十七回書有一個動脈瘤的演示病例，先提上來分析，動脈瘤大小7.27 mm×6.04 mm×6.46 mm，則動脈瘤致密栓塞所需彈簧圈總長度=[7.27×6.04×6.46÷2]×30%÷0.8=53 cm。一般首枚彈簧圈的長度欽定為總長度的三分之一到二分之一（18-27 cm），那這個區(qū)間內(nèi)最常備的長度規(guī)格就是20 cm。根據(jù)動脈瘤短徑6.04 mm，首枚彈簧圈的直徑選6 mm，所以首枚彈簧圈的規(guī)格就出來了：6-20。</p><p>由于用這個公式計算過于繁瑣，而且每個值（包括動脈瘤體積、栓塞體積比、彈簧圈的厘米體積）全部都是估算，并不精確，所以臨床實踐中根本用不到。之所以在這里頗費(fèi)篇幅介紹這個百無一用的公式，是為了讓各位同學(xué)了解些許背景知識。</p> 但是，利用這個公式反推栓塞體積比，對于臨床上評估動脈瘤栓塞程度還是很有價值的： <h3>跟大家介紹一個網(wǎng)站：</h3><h3><a href="http://www.angiocalc.com/" target="_blank" class="link">http://www.angiocalc.com/</a><br></h3> 登錄這個網(wǎng)站，輸入動脈瘤的長、寬、高，就可以得出動脈瘤體積；找到所使用彈簧圈的種類（網(wǎng)站搜羅了所有的進(jìn)口彈簧圈），輸入總長度，就可以得出彈簧圈的總體積。如果您的動脈瘤栓塞體積比達(dá)到了30%，恭喜您，這臺手術(shù)獲得了巨大成功！ 總之，關(guān)于首發(fā)彈簧圈直徑和長度的選擇，我從理論和實踐兩方面啰嗦了一大堆，實際上就是一層窗戶紙，一戳就破。關(guān)于后續(xù)彈簧圈的選擇，一般都是遵循直徑和長度依次遞減的規(guī)律，但術(shù)者術(shù)中的感覺也很重要，一是視覺，即透視觀察彈簧圈的密度和間斷造影評估栓塞程度（有了一定經(jīng)驗還是盡量減少術(shù)中造影評估的頻率）；二是手感，即前一枚彈簧圈的推送阻力，這兩點感覺也是決定后續(xù)彈簧圈規(guī)格選擇的重要因素。 <p>三、如何選擇彈簧圈的形狀？</p><p><br></p><p>各公司的彈簧圈五花八門、千姿百態(tài)，琳瑯滿目，應(yīng)接不暇，其實從形狀上分類無非兩種：二維型和三維型。簡單說，三維彈簧圈主要用于成籃，所以往往作為首發(fā)；二維彈簧圈主要用于填充，所以往往作為后續(xù)。但在向心性填塞時，或術(shù)者希望彈簧圈隨機(jī)分布時，也可以自始至終都用三維彈簧圈。在意向性分區(qū)填塞時，亦即術(shù)者希望彈簧圈靶向分布時，二維彈簧圈的“鉆空子”能力會更強(qiáng)。</p><p><br></p><p>放翁曰：“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”。本回書就戛然而止了，后面的章節(jié)將以實例報告的形式演義彈簧圈規(guī)格的選擇。</p> <h3>鳴謝：美敦力公司梁棟</h3>