<h3>一、概述:</h3><h3>乳腺鉬靶即乳腺X線(xiàn)攝影，是乳腺疾病的重要檢查手段之一，乳腺鉬靶與乳腺超聲，被公認(rèn)為乳腺疾病檢查的黃金組合?，F(xiàn)在除了鉬靶和超聲，乳腺M(fèi)RI是最重要的補(bǔ)充檢查手段。</h3> <h3>這就是我們工作中的乳腺鉬靶片</h3><h3>MLO，CC</h3> <h3>四個(gè)位置分別是:</h3><h3>上面兩張是左右內(nèi)外斜位</h3><h3>下面兩張是軸位</h3> <h3>其他檢查方法還有乳腺CT和乳腺紅外線(xiàn)掃描等。乳腺CT因?yàn)檩椛鋭┝看?，基本很少使用或者不用，但是有時(shí)候胸部CT，卻可以意外發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊等病變。乳腺紅外線(xiàn)掃描好像已經(jīng)被淘汰了。今天我們主要學(xué)習(xí)乳腺鉬靶的檢查技術(shù)和影像診斷入門(mén)。</h3> <h3>小趙:</h3><h3>攝片條件，我們科現(xiàn)在一般是25~35KV</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>50~120MAS</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>條件很低，所以輻射很小</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>我科以前用的是一臺(tái)GE乳腺鉬靶CR，圖像清晰度還行，但是乳腺CR有一個(gè)很大的缺點(diǎn)，就是在對(duì)乳房進(jìn)行壓迫的時(shí)候，需要達(dá)到設(shè)備所需要的壓力值以上才能正常曝光，壓力值不夠的情況下，設(shè)備不讓曝光，所以患者痛苦相對(duì)較大，有時(shí)候不能順利完成檢查，甚至有笑著進(jìn)去，哭著出來(lái)的患者。</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>對(duì)，CR攝片曝光好像有閾值</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>為什么乳腺鉬靶檢查非要壓迫乳房才能完成檢查？這個(gè)大家可以想象一下，乳房是一個(gè)半球形組織，放在檢查臺(tái)上的時(shí)候，整個(gè)乳房的厚度是不一致的，中心厚邊緣薄，根據(jù)X線(xiàn)穿透原理，中心厚的部位射線(xiàn)吸收多，穿透曝光的X線(xiàn)相對(duì)少或者弱，周?chē)M織薄，穿透曝光的X線(xiàn)多或者強(qiáng)，這樣出來(lái)的圖像就沒(méi)法看了對(duì)吧？所以我們要人為的給乳房施加一定的壓力，讓整個(gè)乳房呈一個(gè)厚度相對(duì)均勻一致的組織，這樣曝光得到的圖像，才能達(dá)到診斷要求。</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>后來(lái)出現(xiàn)的數(shù)字DR攝影，極大改善了CR壓迫所需較大壓力值的問(wèn)題，只需要很小的壓力，乳腺厚度相對(duì)均勻即可完成曝光，極大減少了患者因檢查帶來(lái)的痛苦。</h3> <h3>小趙:</h3><h3>二、乳腺攝片體位認(rèn)識(shí)。</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>首先我們一起來(lái)認(rèn)識(shí)一下乳腺鉬靶攝影的常規(guī)體位和幾個(gè)特殊體位。</h3><h3>常規(guī)體位包括CC位和MLO位。CC位又叫軸位或者頭尾位，MLO位又叫內(nèi)外斜位。下面是圖示和拍攝體位示范。</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>這個(gè)體位是國(guó)際通用的好像</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>幾乎所有的醫(yī)院都是常規(guī)拍攝這兩個(gè)體位</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>只是打片的時(shí)候排版略有不同</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>有的是軸位在上，有的是斜位在上</h3> <h3>上圖中左邊是CC位的拍攝方法和擺位，右邊的圖像就是乳腺CC位圖像，CC位圖像將乳腺劃分為外象限和內(nèi)象限，后面我們會(huì)講到。</h3> <h3>擺位要求就是盡可能多包括乳腺組織，乳頭置于切線(xiàn)位，不允許出現(xiàn)皮膚褶皺</h3> <h3>上圖中左邊圖片是MLO位的拍攝方法和擺位，右邊圖片是乳腺M(fèi)LO位圖像。這幅圖拍攝的是左側(cè)乳房。MLO位圖像將乳腺劃分為上象限和下象限，后面我們會(huì)講到。</h3> <h3>小趙:</h3><h3>雖然我們是搞診斷的，但是我覺(jué)得有必要了解一下乳腺攝片的知識(shí)</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>乳腺攝片擺位十分重要，且必須達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，比如兩個(gè)位置必須將乳頭置于切線(xiàn)位，不能有皮膚褶皺，必須將整個(gè)乳腺組織和部分乳后脂肪間隙攝于片內(nèi)，CC位要求將乳房置于圖像左右正中，內(nèi)外側(cè)要包全乳房，MLO位要求將胸大肌攝于片內(nèi)，乳腺下緣要包于片內(nèi)，腋下要盡可能多包于片內(nèi)，方便觀察腋下淋巴結(jié)情況。</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>有的時(shí)候CC為很難將乳頭置于切線(xiàn)位，但是MLO位基本都可以做到</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>除了常規(guī)的CC位和MLO位之外，還有其他幾個(gè)特殊拍攝體位，用的相對(duì)較多的是局部點(diǎn)壓位。</h3> <h3>局部點(diǎn)壓位的用途是在常規(guī)CC位和MLO位上發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)，但是因?yàn)橄袤w重疊而不確定的時(shí)候，采用局部點(diǎn)壓使病灶更容易顯示。</h3> <h3>幸福玫瑰:</h3><h3>點(diǎn)壓，放大</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>對(duì)的</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>除了點(diǎn)壓攝片外，偶爾還會(huì)用到側(cè)位，但是用的很少。此外還有乳腺斷層X(jué)線(xiàn)攝影，目的是看清腫塊的邊緣形態(tài)，更好的觀察毛刺和分葉等征象，該項(xiàng)檢查開(kāi)展的單位好像不是很多。</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>乳腺攝片的時(shí)間選擇，原則上要求盡量安排患者于例假結(jié)束后的4到10天，也就是一周左右進(jìn)行，因?yàn)榇蠖鄶?shù)女性都存在不同程度的乳腺增生，如果攝片安排在例假前一周左右進(jìn)行，乳腺增生患者會(huì)有不同程度的增生，乳房會(huì)有不同程度的疼痛，這個(gè)時(shí)候進(jìn)行乳腺攝片，對(duì)乳房加壓，會(huì)加重患者乳房的疼痛癥狀，不僅給患者帶來(lái)精神壓力，同時(shí)也不能確保檢查順利進(jìn)行及結(jié)束。</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>其次，例假前一周，乳腺增生患者是病變最嚴(yán)重的時(shí)候，腺體量及密度均較平時(shí)更顯致密，這時(shí)候攝片，會(huì)增加病灶的漏診幾率。所以，常規(guī)建議安排患者于例假結(jié)束后的4到10天內(nèi)進(jìn)行乳腺攝片檢查。</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>但是，目前因?yàn)榭剖医?jīng)濟(jì)效益的影響，如果安排患者于例假結(jié)束后檢查，患者因乳腺增生一起的疼痛癥狀可能會(huì)減輕或消失，患者可能放棄檢查，對(duì)科室會(huì)造成一定的經(jīng)濟(jì)損失，加上現(xiàn)在使用的乳腺DR攝影，壓力范圍比較大，輕度的壓迫也可以完成檢查，這樣患者痛苦也小，所以，多數(shù)醫(yī)院好像對(duì)患者進(jìn)行乳腺拍片時(shí)間安排上都不夠重視。</h3><h3><br></h3><h3>月影無(wú)蹤:</h3><h3>檢查時(shí)間比較重要，一定要問(wèn)清楚</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>我們不敢預(yù)約</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>怕患者流失</h3> <h3>小趙:</h3><h3>三、乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成分類(lèi)。</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>根據(jù)ACR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成分為4種類(lèi)型。分別是a脂肪型、b纖維腺體型、c不均勻致密型和d致密型。2013年以前的分類(lèi)分別是脂肪型、少量腺體型、多量腺體型和致密型，2013年，新版（第五版）的X線(xiàn)乳腺BI-RADS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成分類(lèi)做了更新。</h3> <h3>30歲以下，原則是做超聲</h3> <h3>這是不同課件的圖片</h3> <h3>下面是4種乳腺實(shí)質(zhì)類(lèi)型的圖片展示。</h3> <h3>小趙:</h3><h3>這是a型乳腺</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>多見(jiàn)于老年人</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>但是偶爾也見(jiàn)于中青年</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>這種乳腺，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊是最敏感的</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>一般3mm左右的小腫塊都可以看得出來(lái)</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>乳腺分型，一定是要用abcd小寫(xiě)字母，不是大寫(xiě)字母</h3><h3><br></h3><h3>小趙:</h3><h3>因?yàn)榇髮?xiě)字母有更重要的用途</h3> <h3>c類(lèi)乳腺是最常見(jiàn)的腺體類(lèi)型</h3><h3>c類(lèi)見(jiàn)于大多數(shù)的中青年女性</h3> <h3>日常工作中，不均勻致密類(lèi)乳腺有兩種類(lèi)型，一種是彌漫不均勻致密和局灶不均勻致密。</h3> <h3>這個(gè)就是致密類(lèi)乳腺</h3><h3>是放射科最不喜歡，最頭疼的乳腺類(lèi)型</h3><h3>這種乳腺背景，看片的時(shí)候特備耗費(fèi)時(shí)間，需要仔細(xì)慢慢的一點(diǎn)點(diǎn)看，一點(diǎn)點(diǎn)找，很容易漏診</h3><h3>這種乳腺多見(jiàn)于青春期小姑娘</h3><h3>或者乳房特別軟的患者</h3><h3><br></h3> <h3>乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成分類(lèi)具有很重要的意義，隨著乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成從a到d類(lèi)，乳腺鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性逐漸降低，像d類(lèi)致密型乳腺，很多臨床能觸診到的腫塊，乳腺鉬靶卻看不到病灶，這時(shí)候需要建議臨床結(jié)合彩超，必要時(shí)MRI進(jìn)一步檢查，避免漏診，引起醫(yī)療糾紛。</h3><h3> 有人說(shuō)，在日本，乳腺乳腺鉬靶片上講乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成判定為d類(lèi)致密型乳腺，經(jīng)醫(yī)療鑒定委員會(huì)鑒定支持該分類(lèi)，即使放射科醫(yī)生漏診乳腺腫塊，也不需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。所以，乳腺實(shí)質(zhì)的ACR分類(lèi)具有重要的臨床意義，該分類(lèi)，不止應(yīng)用于乳腺鉬靶，同樣應(yīng)用于乳腺M(fèi)RI檢查，只不過(guò)4種分類(lèi)名稱(chēng)叫法稍有區(qū)別而已。</h3><h3><br></h3> <h3>四、乳腺病灶的定位。</h3><h3>發(fā)現(xiàn)乳腺病灶，必須對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確詳細(xì)定位。乳腺定位，公認(rèn)的是采用乳腺體表分區(qū)法和時(shí)針定位法來(lái)定位，有時(shí)需要二者結(jié)合來(lái)對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位。</h3> <h3>這是幾張乳腺疾病定位參考圖片</h3><h3>CC位將乳腺分為外象限和內(nèi)象限</h3><h3>一般上方的是外象限，下方的是內(nèi)象限</h3><h3>MLO將乳腺分為上象限和下象限</h3><h3>軸位的好分，以乳頭向后方胸壁畫(huà)一條直線(xiàn)即可</h3><h3>MLO位稍有些不一樣</h3> <h3>我們用前、中、后1/3</h3> <h3>吳老師說(shuō)的中央?yún)^(qū)，就是兩個(gè)垂直的位置，顯示病灶均位于乳暈正后方，就是乳暈中央?yún)^(qū)</h3><h3>其中中央?yún)^(qū)的前三分之一，叫乳暈后區(qū)</h3> <h3>我再說(shuō)一下MLO位</h3><h3>斜位畫(huà)線(xiàn)有些特殊，不是從乳頭向后畫(huà)垂線(xiàn)</h3><h3><br></h3> <h3>先看這張圖</h3><h3>這是錯(cuò)誤的劃線(xiàn)</h3> <h3>這個(gè)是正確的劃線(xiàn)</h3><h3>是從乳頭向胸大肌前緣畫(huà)一條垂直于胸大肌的直線(xiàn)</h3><h3></h3><h3>上方的是上象限，下方的是下象限</h3><h3><br></h3> <h3>所以乳腺疾病定位一定要說(shuō)明是哪個(gè)象限</h3><h3>比如常見(jiàn)的乳腺癌，好發(fā)部位就是乳腺的外上象限</h3><h3>鉬靶用鐘表的時(shí)候少</h3><h3><br></h3> <h3>比如這個(gè)病灶，老師們?cè)囍ㄏ挛?lt;/h3> <h3>軸位在線(xiàn)上的時(shí)候，不是6點(diǎn)就是12點(diǎn)，斜位在線(xiàn)上的時(shí)候，不是3點(diǎn)就是9點(diǎn)，</h3> <h3>對(duì)的，斜位病灶正好位于線(xiàn)上</h3> <h3>先看軸位，病灶位于外象限對(duì)吧？</h3><h3>完后斜位，病灶位于線(xiàn)上，沒(méi)法判斷是上象限？還是下象限對(duì)吧？</h3><h3>所以這個(gè)時(shí)候就需要用到鐘表定位了</h3> <h3>看這個(gè)圖片，左乳和我們?nèi)粘５溺姳硎且恢碌膶?duì)吧？</h3><h3>但是右乳正好是反的</h3><h3>右乳的外側(cè)是9點(diǎn)，內(nèi)側(cè)是3點(diǎn)</h3><h3>左乳的內(nèi)側(cè)是9點(diǎn)，外側(cè)是3點(diǎn)</h3><h3>12 代表上，6 代表下對(duì)吧？</h3><h3><br></h3> <h3>回到剛才那個(gè)病灶</h3><h3>先確定了是外象限，右乳，那就是6到12點(diǎn)方向</h3><h3>斜位在線(xiàn)上，所以，定位就是9點(diǎn)</h3><h3>剛下那個(gè)病灶，描述的時(shí)候就可以說(shuō)右乳9點(diǎn)方向</h3><h3><br></h3><h3><br></h3> <h3></h3><h3>然后再說(shuō)前中后哪個(gè)區(qū)</h3><h3>病灶大致位于后區(qū)對(duì)吧</h3><h3>所以這個(gè)病灶定位就是右乳9點(diǎn)方向后區(qū)</h3><h3><br></h3> <h3>還差最后一步</h3><h3>還要從斜位上測(cè)量一下病灶前緣距離乳頭基底部的距離</h3><h3>假如說(shuō)是43mm</h3><h3>那么這個(gè)病灶最終的定位就是右乳9點(diǎn)方向后區(qū)距離乳頭基底部約43mm處見(jiàn)一腫塊</h3><h3><br></h3> <h3>李老師，把乳腺想成一個(gè)鐘表，上方正中就是12點(diǎn)，下方就是6點(diǎn)，外側(cè)正中是9點(diǎn)，內(nèi)側(cè)就是3點(diǎn)，然后CC位就是壓扁來(lái)看的內(nèi)外側(cè)，MLO位就是壓扁的上下位（內(nèi)外斜位)[捂臉]，您得空去看一下技術(shù)員照片就懂了@李潔，云南德宏醫(yī)院放射科</h3> <h3>只有病灶位于一個(gè)位置的線(xiàn)上的時(shí)候才用鐘表</h3><h3>鐘表定位只有12,3,6,9四個(gè)定位</h3><h3>其他的都用象限</h3><h3>象限和鐘表一般不同時(shí)用</h3> <h3>再來(lái)一個(gè)</h3><h3>內(nèi)上象限近腋尾部。</h3> <h3>再來(lái)一個(gè)</h3> <h3>軸位在乳頭后方線(xiàn)上呢</h3> <h3>右乳圓圈病灶定位</h3><h3>病灶，右乳的定位是12點(diǎn)</h3> <h3>定下這個(gè)</h3><h3>這個(gè)是9點(diǎn)位置，觸診及超聲都是9點(diǎn)</h3><h3>時(shí)鐘是特殊位置。常規(guī)分象限</h3> <h3>不是三點(diǎn)就是9點(diǎn)，看左右乳腺不同</h3> <h3>鉬靶分不清囊腫和實(shí)性，所以要結(jié)合超聲和觸診</h3> <h3>軸位在線(xiàn)上的時(shí)候，不是6點(diǎn)就是12點(diǎn)，斜位在線(xiàn)上的時(shí)候，不是3點(diǎn)就是9點(diǎn)，</h3> <h3>就像12點(diǎn)和6點(diǎn)的病灶，你想象時(shí)鐘，12和6在垂直中線(xiàn)，分不出內(nèi)外，所以，就是位于軸位的中線(xiàn)上，</h3> <h3>3點(diǎn)和9點(diǎn)在水平軸線(xiàn)上，分不出上下，所以就是位于斜位的線(xiàn)上</h3>