<h3>肝動脈之解剖，走行（摘自網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)）
腹部手術(shù)中血管的完美處理，不僅在于對正常血管解剖的掌握，更在于對變異血管的準(zhǔn)確辨認(rèn)和有效保護(hù)。
肝總動脈及其分支血管為何變異率那么高？
上腹部血管系統(tǒng)的錯綜復(fù)雜，源于胚胎發(fā)育過程中原腸的旋轉(zhuǎn)和融合，血管變異也因于此。
胚胎發(fā)育初期的腹腔內(nèi)是這樣的：
腹主動脈發(fā)出的三條主要分支：
腹腔動脈（CA）
腸系膜上動脈（SMA）
腸系膜下動脈（IMA）
分別支配著腸原基的三個部分：
前腸（胃、近端十二指腸、肝膽胰）
中腸（遠(yuǎn)端十二指腸至近端橫結(jié)腸）
后腸（遠(yuǎn)端橫結(jié)腸至直腸）
不難看出，肝膽胰十二指腸區(qū)域（圖中藍(lán)色部分）是器官最多，血管分支最密集的部位，以十二指腸乳頭為界，正好又處于前腸和中腸交界處，因此，其血管分布在腹腔動脈及腸系膜上動脈之間常有交錯，即為血管變異的基礎(chǔ)。
相比而言，處于中腸和后腸交界處的血管，由于支配的器官單一（橫結(jié)腸），僅有腸系膜血管弓的少許差別，臨床意義較小。
腹腔動脈干從前至后的三個分支，胃左動脈（LGA）、脾動脈（SA）、肝總動脈（CHA）。因此，主要支配前腸中腸交界區(qū)域的第三分支，肝總動脈及其分支，首當(dāng)其沖成為血管變異率的 No.1。
肝動脈變異 Michels 分型
肝動脈的變異在肝膽胰手術(shù)中很常見，相關(guān)文獻(xiàn)報道其變異率約 45%。
將近一半的肝動脈不走尋常路！你害怕了沒？
術(shù)中不慎損傷變異肝動脈，會影響肝臟和膽道的血流灌注，可導(dǎo)致術(shù)后肝功能不全甚至衰竭、肝膿腫、膽瘺等并發(fā)癥率的增加。因此，充分認(rèn)識肝動脈變異并減少術(shù)中誤損傷，是每一個肝膽胰外科醫(yī)師的必修課。
Michels 分型是目前國際上常用的肝動脈變異分型。Michels[1] 將變異肝動脈分為替代肝動脈和副肝動脈兩大類共十種類型。具體如下：
Ⅰ型：正常型，即肝總動脈（CHA）起源于腹腔動脈干（CA），發(fā)出肝固有動脈（PHA）及胃十二指腸動脈（GDA），前者繼續(xù)分出胃右動脈（RGA）及肝左右動脈（L/RHA）。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型：替代肝動脈，即替代了正常同名肝動脈供血的變異肝動脈。
Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ型：副肝動脈，即正常肝動脈仍然存在，只參與正常同名肝動脈分布區(qū)域內(nèi)一部分血供的變異肝動脈。
Ⅷ型：替代肝動脈和副肝動脈兩種變異同時存在。
Ⅸ、Ⅹ型：肝總動脈（CHA）起源異常。
然而，Michels 分型仍不夠全面，沒有包含起源于胃十二指腸動脈、腹主動脈、右腎動脈等的肝動脈變異及肝總動脈分叉變異等。
但大多數(shù)異位的肝右動脈或肝總動脈均來源于腸系膜上動脈，證實了之前胚胎發(fā)育的觀點。這也是胰十二指腸切除術(shù)和肝膽手術(shù)操作范圍內(nèi)涉及的主要類型，即 Michels 分型中的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ型。
手術(shù)視野下的肝動脈變異
例 1. 替代肝右動脈（replaced RHA）起自腸系膜上動脈（SMA）（Milchels Ⅲ型）
分離肝十二指腸韌帶時發(fā)現(xiàn)肝總管右后方異位的肝右動脈，切除標(biāo)本后見替代肝右動脈起自腸系膜上動脈，如下圖所示。
例 2. 肝總動脈（CHA）起自腸系膜上動脈（SMA）（Milchels Ⅸ型）
胰腺上緣分離肝總動脈時發(fā)現(xiàn)異位的肝總動脈，位于門靜脈右后方，如下圖所示。
標(biāo)本切除后，發(fā)現(xiàn)異位肝總動脈起自腸系膜上動脈，如下圖所示。
說明：以上病例來源于南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心錢祝銀專家團(tuán)隊。該中心自 2015 年 10 月至今開展胰十二指腸切除、全胰切除及肝門部膽管癌切除等相關(guān)手術(shù) 40 余例，發(fā)現(xiàn)肝動脈變異 5 例，其中 3 例 rRHA 起自 SMA，1 例 CHA 起自 SMA，1 例 CHA 分叉異常。
臨床上如何應(yīng)對肝動脈變異？
我們手術(shù)中在解剖肝十二指腸韌帶的時候，不難發(fā)現(xiàn)異位的肝動脈，那么，是不速之客，還是如約相見，取決于術(shù)前和術(shù)中的準(zhǔn)備是否充分。
1. 術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前常規(guī)行增強(qiáng) CT 及 CTA 或 DSA 等血管成像檢查，通常能發(fā)現(xiàn)變異的肝動脈及其類型，指導(dǎo)術(shù)中解剖。
另外，可觀察變異肝動脈與腫瘤的關(guān)系，如腫瘤侵犯異位的肝動脈可能造成無法根治切除，關(guān)系手術(shù)決策。
CTA 發(fā)現(xiàn)替代肝右動脈起自腸系膜上動脈：
DSA 發(fā)現(xiàn)肝總動脈起自腸系膜上動脈：
2. 術(shù)中要點
（1）清掃肝十二指腸韌帶和胰頭側(cè)后方淋巴結(jié)時，不輕易結(jié)扎切斷上行動脈。
解剖肝十二指腸韌帶時認(rèn)清肝動脈各分支，正常肝動脈常位于門靜脈左前方，而異位起源于腸系膜上動脈的肝右或肝總動脈均從門靜脈右后方繞至側(cè)方，因此在解剖門靜脈右側(cè)時避免盲目大把結(jié)扎，需仔細(xì)分離有無異位動脈。
（2）結(jié)扎切斷胃十二指腸動脈（GDA）前，手指伸入肝十二指腸韌帶后方觸摸肝固有動脈搏動。
起源于 SMA 的異位 CHA 走形與正常 GDA 類似，避免誤斷。有異位肝動脈起自 GDA 的，應(yīng)在分叉遠(yuǎn)端切斷 GDA。
（3）術(shù)中可先行擴(kuò)大的 Kocher 切口暴露腹主動脈及腸系膜上動脈根部，通常能發(fā)現(xiàn)源自腸系膜上動脈的變異肝動脈，注意保護(hù)。
（4）異位肝動脈可能從胰腺實質(zhì)甚至腫瘤中穿過，橫斷可能造成術(shù)后肝功能不全甚至衰竭，尤其對于梗阻性黃疸的病人后果是災(zāi)難性的，所以術(shù)前要仔細(xì)讀片，避免在術(shù)中困于被動處境。<br></h3>